女孩慢性咳嗽一个多月，以为是胃食管返流，用药无效，什么原因？

儿童慢性咳嗽，通常指的是大于4个星期以上的咳嗽，通常需要鉴别诊断，及时早到病因，才是诊治的关键，如果经验性治疗无效的，就可以排除诊断。

临床上儿童咳嗽症状非常常见，甚至有些不严重，但是就是长期咳嗽不干净，咳痰不爽，虽然不严重，但是其实对于儿童来说，可能导致行为心理问题，甚至出现一些并发症，所以家长要重视慢性咳嗽，即使咳嗽不严重。

今天来分享一例临床案例，值得大家关注这种咳嗽的病因。

一

女生慢性咳嗽病例

女孩，3年级学生，咳嗽一个月多，初有发热1天，后体温一直正常，但是一直咳嗽，但是以湿性咳嗽为主，主要就是有痰咳嗽，绝大多数痰液为白色的粘液，偶尔有黄痰，绿痰。

开始咳痰儿科治疗，考虑支气管炎，后一直有痰，耳鼻科治疗，给予阿奇霉素治疗，2-3个疗程，鼻喷剂，但是有点效果，但是该女生一直咳痰，同时每次咳痰总要恶心反胃。

家长又到三甲儿童医院住院，因为孩子夜间经常咳嗽，但给她做肺功能检测正常，结合孩子恶心反胃明显，考虑是胃食管返流导致，给予奥美拉唑口服治疗，但是一直还是咳痰，没有效果，虽然没有做食道24小时PH检测，但是临床表现还是咳痰伴有明显的恶心，同时每次吐出粘液来。

因为咳嗽一个多月，马上就要开学了，家长也想住院治疗，住院后查房，如果是支气管哮喘，经常有反复发作病史，或者有家长遗传背景，虽然夜间咳嗽，但是这个孩子通常是湿性咳嗽，为什么夜间咳嗽明显，不是支气管哮喘发作，是鼻涕分泌物道理导致咽部有很多分泌物导致，导致睡觉时要把分泌物咳出，否则出现痰液分泌物容易堵塞呼吸道儿窒息感，所以临床基本上可以排除。

是不是胃食管返流？虽然孩子有咳嗽咳痰伴有恶心，吐痰液的症状，看似有消化道症状，其实只要咽部分泌物多，自然会导致恶心吐痰症状，不能简单认为就是胃食管返流，同时使用质酸药物并没有效果，幽门螺杆菌检测是阴性。

这个女生，最大可能就是慢性鼻窦炎，长期鼻涕分泌物在体位改变后倒流到咽部，给予鼻窦磁共振检查，符合临床判断，给予7:1阿莫西林克拉维酸钾每次2袋半，一天2次治疗，手把手教会您，儿童常用的阿莫西林克拉维酸钾该如何计算？住院口服3天后，女孩咳痰的症状明显消失，同时也不再有恶心，吐痰的症状。

家长感觉疗效非常好，非常满意，一直焦虑的心情得到舒展，9月1号马上就开学，只能带药先出院回家口服1个星期来门诊找我复诊。

这个女生属于亚急性鼻窦炎，急性小于一个月，慢性大于3个月，所以属于亚急性，指南关于急性鼻窦炎使用的抗生素的疗程通常10-14天，但是亚急性使用抗生素的疗程更多是医生经验同时结合孩子病史，治疗的反馈，及是否耐药等等来综合判断。其实关键在于儿童急性鼻窦炎时，合理科学用药，避免导致迁延不愈。儿童急性鼻-鼻窦炎如何科学用药？才能减少复发，这些知识要懂。为什么这个女生开始按照鼻窦炎治疗无效，没有科学使用鼻喷激素，没有选择首选的抗生素，另外鼻喷激素喷了孩子就擤出来，疗程过短，均可能导致治疗失败。

二

儿童湿性咳嗽常见什么病因？

儿童咳嗽分为干咳和湿咳，干咳通常为非感染性，湿咳通常为感染性，如果支气管哮喘，通常干咳，鼻窦炎通常湿咳等，过敏性原因既可以干咳也可能湿咳。

儿童湿性咳嗽通常是由于气道中有痰液积聚引起的，这些痰液可能是由多种原因造成的。

迁延性细菌性支气管炎或者肺炎：通常免疫力低下，临床通常伴有黄色或绿色的痰，没有有效抗生素治疗，或者耐药，病情就迁延不愈。

哮喘合并感染：单纯哮喘儿童咳嗽通常是干咳，如何合并细菌感染可能会有湿性咳嗽，尤其是在夜间或早晨。

过敏性鼻炎：对环境过敏原如灰尘、花粉或动物皮屑过敏，鼻涕分泌物比较多，有些儿童喜欢倒吸鼻涕的，也可能引发湿性咳嗽。

胃食管反流病：儿童一般很少有胃食管返流，但是对于先天贲门发育不良，食道裂孔疝的儿童，胃酸反流到食管可能刺激喉咙和气管，导致咳嗽咳痰伴有恶心呕吐症状。

慢性或者亚急性鼻窦炎：鼻涕粘稠的分泌物较多，不仅可以前流，也可以鼻涕导致到咽部，甚至特别多的分泌物导致恶心感明显，类似胃食管返流症状，值得注意。特别是上颌窦炎，直立位是没有分泌物倒流，睡觉或者起床体位改变是咳痰症状明显。慢性鼻窦炎需要合理规范治疗，通常是感染性因素导致，需要合理选择抗生素，什么是儿童慢性鼻窦炎？该如何规范治疗，如何减少复发？适当的疗程，加强鼻涕分泌物的护理也很关键。

当然，儿童慢性咳嗽还需要排除肺炎支原体感染，百日咳杆菌等感染，因为这些病菌感染容易导致咳嗽迁延不愈，也会导致儿童慢性咳嗽的常见病原体之一，所以在鉴别诊断时，不能简单认为是鼻窦炎，有些看似鼻窦炎症状，最后确诊为鼻窦炎合并百日咳，所以不能想当然，希望这个案例对于儿童慢性咳嗽的鉴别诊断有所帮助。