作者：医法汇

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案情简介

患者王女士，42岁，因“上腹胀痛、恶心、呕吐5天”到县医院就诊，初步诊断：腹痛原因待查1.急性肠胃炎？2.胆囊炎？入院完善相关检查，给予抗炎、抑酸及对症支持治疗。

次日上午9:50，王女士突然出现意识不清，进行抢救。下午13时出院转入上级医院治疗，出院诊断为：休克原因待查，急性肾功能衰竭、肝损伤、急性肠胃炎。

当日15:35，王女士被紧急转入市医院，入院诊断：1.流行性出血热[肾综合征出血热]，2.血容量不足性休克，3.多脏器功能衰竭，4.急性肾损伤，5.急性呼吸衰竭，6.急性心肌损害，7.弥散性血管内凝血，8.代谢性酸中毒，9.电解质紊乱，10.低钙血症。23:20分，王女士心率下降，经过抢救，于次日凌晨00:10被宣布临床死亡，死亡原因：流行性出血热[肾综合征出血热]。

患者家属认为，县医院存在医疗过错，导致患者最终死亡，起诉要求赔偿各项损失共计57万余元。

法院审理

鉴定意见认为：因未行尸检，依据现有资料分析，患者符合因流行性出血热（肾综合征出血热）致低血容量性休克及多脏器功能衰竭而死亡。医方存在如下过错：患者以“上腹胀痛、恶心、呕吐5天”之主诉就诊，无反酸、嗳气，无腹泻及稀便，无脓血便，无里急后重等急性肠胃炎的临床表现，腹部B超提示：胆囊壁增厚，胰腺未见异常，医方之“急性胃肠炎?胆囊炎?”诊断不成立。患者入院时血常规示白细14.010/L、血小板5710/L等，医方未就白细胞计数升高及血小板显著减少等异常实验室指标进行探究，未能进一步行尿常规、肾功能等检查，以及时明确诊断。

患者入院第二天，突发意识障碍、血压测不到、无尿等，医方考虑急性休克，给予葡萄糖补液、多巴胺升血压，但休克未得到有效纠正，后患者病情加重行深静脉置管，医方按常规先晶后胶原则补液，以葡萄糖及平衡盐为主、胶体液共计输注1000ml，同时给予利尿剂等，患者病情仍进一步加重，但医方未能及时分析患者急性休克的原因及在休克纠正过程中医疗措施是否适当。故医方存在误诊误治之过错。医方病历中会诊记录及知情谈话记录中时间记录空白，存在病历书写不规范之过错。

县医院在对患者王某某的诊疗过程中存在过错，该过错行为与患者王某某死亡后果之间存在一定的因果关系，但应考虑该县不属于流行性出血热（肾综合征出血热）高发地区，同时患者病情隐匿、进展迅猛，诊治难度大，建议其原因力为次要原因力。

一审法院认为，综合本院查明的事实及鉴定意见，患者在病发第五天才来就医，不能客观描述前五天症状，是导致误诊的重要原因之一。该县不属于流行性出血热高发地区，医方对该病认识不足，同时患者病情隐匿、进展迅猛，诊治难度大，酌情认定县医院承担25％的责任，判决其赔偿患方各项损失共计32万余元。

患方不服，认为县医院应当承担40%的赔偿责任。提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

本案是由于医院诊断依据不足，误诊误治造成患者病情加重所产生的医疗损害责任纠纷。近年来关于误诊而引发的医疗纠纷很多，医务人员在对患者的诊疗过程中检查观察不细致、检查结果出现误差以及医务人员的主观臆断、过于依赖自身“经验”发生诊断依据不足，误诊误治的情况占有很大的比例。

鉴于医疗服务具有高度的专业性、技术性和复杂性的行业特点，加之医疗行为存在诸多未知风险和不可控因素，医务人员在对患者进行诊疗活动的过程中，应尽到高度注意义务及告知说明义务，密切关注患者的病情变化情况。如果未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，一旦发生误诊事件致使患者遭到人身损害，医疗机构则需要承担相应的损害赔偿责任。

医疗损害赔偿以医疗行为存在过错且该过错造成患者人身损害为构成条件，审判实践中，法官对医疗行为是否尽到注意和告知义务、是否符合医疗机构应有的医疗水平以及是否符合诊疗规范等过错的认定，大多通过具有法定资质的司法鉴定机构和医学会出具鉴定意见来进行分析和判断。本案中，患者入院时血常规示白细14.010/L（参考范围3.510/L-9.510/L)、血小板5710/L（考范围12510/L-35010/L）等，医方未就白细胞计数升高及血小板显著减少等异常实验室指标进行探究，未能进一步行尿常规、肾功能等检查，以及时明确诊断，故被鉴定机构认定其医疗行为存在过错。

据医法汇《2022年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》统计，诊疗行为过错和误诊漏诊分别占医方败诉原因的16.13%和3.63%。本案中所涉及的“流行性出血热（肾综合征出血热）”为自然疫源性疾病，有一定的高发地区，鼠类（黑线姬鼠、褐家鼠等）为其主要传染源，其典型病例病程分5期，包括发热期、休克期、少尿期、多尿期和恢复期，其中发热期主要伴有头痛、腰痛和眼眶痛等“三痛”症状及发热、颜面潮红、皮肤黏膜瘀点等表现。由于医方所在区域不属于流行性出血热高发地区，导致医方对该病认识不足，加之患者自身原因，造成医方误诊。

医务人员的注意义务，不是普通的注意义务，是职业的注意义务，即承担与他们职责和知识相对应的义务。尽到注意义务的一个重要方面就是要遵守法律、行政法规、规章以及诊疗规范的有关要求。医务人员的注意义务是最基本的义务，要求医务人员在诊疗活动中积极履行其应尽的职责，对其实施的每一个环节所具有的危险性加以注意，以免造成患者受到不应有的损害。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）