很多朋友都不理解，最近张医生为何总在聊高血压和心衰，是因为最近一位60出头的老人，在张医生的病房因为心衰失去生命。对于一位正常的重症医生来说，这种事情是绝对不可以发生的，出现这种事情，要么是医生的失职，要么是病人的治疗出了大问题。到底是什么原因呢？

当张医生看到他的高血压用药后，大吃一惊，因为他的用药错的离谱，但恰恰是这种错误的用法，伴他走到了生命的尽头。说得再直白一点，就是因为他的错误用药，才会导致悲剧的发生。

当时，张医生就在想，这些用药错误在有心脏病的朋友中是不是还有很多？为此，我们今天再次聊一下相关的问题，纠正一下朋友们的错误理念。首当其冲的就是利尿剂。

可以这样讲，利尿剂是非常适合心衰的病人使用，我们都知道，利尿剂是通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收来发挥作用的，通过这种作用，在控制血压的同时，也可以达到消除心力衰竭病人的水钠潴留的目的。

研究者发现，在利尿剂开始治疗后数天内，即可以使颈静脉压降低，同时减轻肺淤血、腹水、外周水肿及体重，并改善心功能和运动耐量。

朋友们需要知道的是，单一利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定，需要协同使用其他的药物。但这并不意味着利尿剂不重要，对于有液体潴留的心力衰竭朋友，利尿剂是唯一能够充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心力衰竭标准治疗中必不可少的组成部分。

聊到这里，有一个问题不知道朋友们想过没有，利尿剂的安全性怎么样？很多朋友都认为利尿剂是非常安全的药物，没有什么副作用，事实上，尽管利尿剂比较安全，但在使用过程中，还是几点事项需要注意。

1、利尿剂与磺胺类药物有交叉反应，因此，对磺胺类药物过敏的朋友，也可能对利尿剂过敏。

2、很多疾病是需要慎重使用利尿剂，这些朋友包括：无尿或严重肾功能减退者和严重肝功能损害者 ；糖尿病、高尿酸血症或有痛风病史者 ； 高钙血症、低钠血症、低钾血症、红斑狼疮、胰腺炎患者 ；交感神经切除者。

3、对利尿剂过敏的朋友禁止使用利尿剂 ；同时，有高钾血症的朋友禁止使用螺内酯、阿米洛利及氨苯蝶啶。

说完了不能用的，当然要提一句能用的，此类药物的主要适应症为 ：有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂。有关于心衰病人利尿剂的使用就这么多内容，下面咱们再来聊一下普利类降压药，

这是张医生特别重视的一种药物，这是因为普利类降压药是被证实能降低心力衰竭患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认为治疗心力衰竭的基石和首选药物。

大多数医生都认为，所有射血分数下降的心力衰竭病人， 都必须且终身使用普利类降压药，除非有禁忌症或不能耐受。注意了，敲黑板了：所有有心力衰竭高发危险的朋友，都应考虑使用普利类降压去预防心力衰竭的发生。

说完了能用的，我们再聊一下不能用的，首当其冲的，就是曾经发生过致命性不良反应的朋友，如喉头水肿、 无尿性肾衰竭病人或妊娠女性禁用。除此之外，有下列情况者须慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞265μmol/L，血钾＞5.5mmol/L，伴症状性低血压，左室流出道梗阻等。

在这里，需要和朋友们解释一下，什么是症状性低血压，它是指收缩压＜ 90 mmHg，而且有一定的临床症状。所谓的左室流出道梗阻指的是主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病等。聊到这里，有一个问题不知道朋友们想过没有，普利类降压药和沙坦类降压药作用方式类似，普利类降压药对于心衰病人有这么多的好处，沙坦类降压药是否有同样的作用呢？下面咱们就来聊一聊这方面的问题

张医生以往和朋友们聊过，沙坦类降压药可阻断血管紧张素Ⅱ与血管紧张素1受体结 合，从而阻断或改善因血管紧张素1受体过度兴奋导致的诸多不良反应，这些不良反应包括血管收缩、水钠潴留、组织增生、 胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，朋友们看到这里，会不会感到惊讶，您可能从没想过，这类药物居然会发挥这么大的作用。

除此之外，沙坦类降压药还能够通过加强血管紧张素Ⅱ与血管紧张素2 受体结合，发挥有益效应。恰恰因为这些作用，沙坦类降压药与普利类降压药相同，对心衰病人的未来，能够起到很大的作用。

正因如此，推荐用于不能耐受普利类降压药的朋友。也可用于经利尿剂、普利类及洛尔类药物治疗后，临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的，有症状心力衰竭病人。

聊到这里，另一个问题就出现了，既然沙坦类降压药能发挥这么大的疗效，为何不在一开始，就启动沙坦类降压药物呢？这个问题很多朋友都在留言区问过张医生。答案并不难，主要是因为沙坦类降压药和普利类降压药相比较，除了干咳发生的比较少以外，并没有表现出突出的优势，因此，各种指南和共识，都没有把这类药物放在前面进行推荐。

老规矩，聊完了能用的，再聊一下不能用的，不能使用这类药物的人群主要包括：对此类药物过敏者 ；严重肾衰竭者 ；孕妇及哺乳期女性 ；双侧肾动脉明显狭窄者。聊完了沙坦类药物，我们要注意的三驾马车就聊完了，后面的三类药物的地位虽然不如前三者，但一样不可或缺。

洛尔类药物虽然不属于三驾马车之列，但一样被医生认为是心衰治疗的中流砥柱。这是因为洛尔类降压药可以恢复心肌细胞 β1 受体的正常功能，并使之上调。应用超过3个月时，可明显改善心功能，提高左心射血分数； 治疗4～12个月，能够降低心室肌的重量和容量， 改善心室形状，延缓或逆转心肌重构。

从这些作用上来看，洛尔类降压药最适合心脏结构已经发生改变的心脏病，伴左心室射血分数下降的无症状心力衰竭朋友，无论有无心肌梗死均可应用，还有助于预防心力衰竭。有症状或曾经有症状的纽约心脏病协会分级 Ⅱ～Ⅲ级、左心室射血分数下降、病情稳定的慢性心力衰竭朋友须终身应用，除非有禁忌症或不能耐受。

那么，哪些朋友不能使用呢？指南给出的意见主要包括4类人群，分别是：此类药物过敏者 ；支气管哮喘者；病态窦房结综合征者 ；伴二度及以上房室传导阻滞者。

5大类一线降压药，我们目前已经讲完了4种，还有一个地平类，本来打算把它放在最后，但此类药物，在日常生活中应用的比较多，所以，提前拿出来和朋友们分享。事实上，研究早就发现，地平类降压药对心力衰竭病人的心功能及临床转归无明显有益作用，但这是不是就意味着，心衰的病人不应该使用地平类降压药了呢？

当然不是这样，血压的控制，对心衰病人一样重要，当使用利尿剂联合普利类、沙坦类、洛尔类和醛固酮受体拮抗剂后，的血压依然＞130/80mmHg，此时就可以考虑使用长效二氢吡啶类地平，比如氨氯地平或非洛地平。指南给出的意见是：持续且足量的降压药物治疗对射血分数保留的心力衰竭患者至关重要。

最后，咱们再来聊一下醛固酮受体拮抗剂，常见的有螺内酯、依普利酮等。此类药物能够抑制醛固酮和血管紧张素Ⅱ对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响，还可降低心力衰竭朋友心源性猝死的发生率。

适用于左心室射血分数 ≤ 35%、纽约心脏病协会分级 Ⅱ～Ⅳ级的病人。对于所有已使用了 普利类降压药或沙坦类降压药和洛尔类降压药治疗，仍持续有症状的心力衰竭病人， 均可加用醛固酮受体拮抗剂。急性心肌梗死后、左心室射血分数≤ 40%，有心力衰竭症状或既往有糖尿病病史者，也推荐使用醛固酮受体拮抗剂。

不能使用的病人主要有两大类，分别是醛固酮受体拮抗剂过敏者和高钾血症病人。

总的来说，心衰病人选择降压的时候，应该首选利尿剂，但因为利尿剂很少单独使用，因此可以联合普利类或沙坦类降压药，洛尔类降压药对于这类病人，也是非常重要的，醛固酮受体拮抗剂也被推荐使用，只有血压难以控制的时候，才去考虑使用地平类降压药。

今天的内容就聊到这里，如果您还有其他的意见，欢迎您在留言区讨论，张医生会根据您的留言去规划以后的作品，让我们一起打造一个干净、有担当、不断进步的健康科普平台。