上周出门诊的时候，碰到一位老人，他说他现在四肢的远端都感觉麻木，已经2个月了，问我是不是患上了脑梗死。有一定医学知识的朋友都知道，脑梗死一般不会出现对称性的改变，绝大多数都是一侧肢体出现了感觉或运动方面的障碍。而这位老人家却是四肢都有问题，而且还很对称。当时，张医生就得出了2个结论：

1、这位病人患的疾病，大概率不是神经外科的疾病

2、这位病人应该患有糖尿病之类的代谢性疾病

于是，张医生就建议他先去内分泌科检查，如果除外了内分泌科的疾病，再回到张医生这里做进一步的检查。很多朋友看到这里不免会感到好奇，张医生不是已经排除了脑梗死的可能了吗？为啥还让他回来呢？这是因为现代医学没有绝对的结论，小概率事件不等于没有，万一真是一个双侧大脑同一位置的同时梗死，我们不就漏诊了吗？所以，话不能说得太死。您看看，医生当久了也是蛮滑头的。

就如张医生预料的一样，最后，这位老人家被诊断为糖尿病神经病变。很多朋友可能对这个诊断不太熟悉，但您知道吗，这可是糖尿病最常见的慢性并发症。它的发生发展与糖尿病病 程、血糖控制状况、肥胖、胰岛素抵抗和慢性低度炎症等很多因素相关。

大多数医生都认为，病程 10 年以上的朋友易患上这里疾病。主要症状是远端对称性、多发性的神经功能改变。大多数朋友都会表现为弥漫性神经病变，这种表现可以分为两种类型：

（1）多发性神经病变，表现为侧远端对称 性肢体疼痛、麻木、感觉异常等，最常见类型为大神经纤维和小神经纤维同时受累，部分可为以大神经纤维或小神经纤维受累为主的临床表现。（2）自主神经病变，这个厉害，可累及心血管、消化、泌尿生殖等系统， 还可出现体温调节、泌汗异常及低血糖无法感知、 瞳孔功能异常等。

也有朋友会出现单神经病变：可累及单颅神经或周围神经。 颅神经损伤以动眼神经受损最为常见，表现为上睑下垂，睁不开眼睛，其他的颅神经损害还可能出现包面瘫、眼球固定、面部疼痛及听力损害等。单发周围神经损伤包括尺神经、正中神经、股神经和腓总神经等。同时累及多个单神经的神经病变为多灶性单神经病变，需与多发性神经病变相鉴别。多发性神经病变多表现为对称性改变，从这一点大多数都可以区别开

还有一种神经根神经丛病变，最常见的为腰段多发神经根神经丛病变，常表现为单侧、以肢体近端为主的剧烈疼痛，伴有单侧、近端肌无力、肌萎缩。这也是非常痛苦的一种并发症，会给生活带来巨大的影响，如果放任不管，任其发展，甚至有可能发展到肢体坏死，需要截肢治疗。

聊到这里问题就出现了，这么严重的并发症，为何很少有人提及呢？张医生认为，朋友们忽视这种并发症的原因，是因为它早期的症状并不重，不会给生活带来太大的困惑，这就使得很多朋友不会及时就医，错过了治疗的关键节点。

其实，指南上早就指出，2型糖尿病确诊时，1型糖尿病在诊断后5年，不论您有没有症状，都应该进行筛查，随后至少每年筛查 1 次。当然，有典型症状的朋友更易于发现和诊断，最常见的早期症状包括疼痛和感觉异常等，但高达 50%的患病朋友可能没有任何症状 。

没有症状的朋友往往会通过医生的体格检查做出诊断，有条件的情况下，可进行神经电生理检查。很多朋友会感到好奇，一点症状没有，医生就能查出来问题，你们西医不是一直标榜着“循证医学”吗？失去了辅助检查，你就敢诊断疾病，而且是啥症状都没有的疾病？

有这种想法的朋友，说明您对西医的了解太浅薄了。中医有：望闻问切；西医则强调：望触扣听。西医在查体这方面，也很厉害的，只不过现在被各种辅助检查掩盖了。有点跑题了，咱们回到今天的问题。

医生一般会为这类朋友检查踝反射、痛觉、震动觉、压力觉和温度觉这5项检查。针刺痛觉 和温度觉检查反映的是小纤维神经情况，踝反射、震动觉和压力觉常反映的是大纤维神经情况。

聊到这里，问题就又来了，医生到底是怎样诊断这种疾病的呢？首先，必须有明确的糖尿病病史；其次，诊断糖尿病时或之后才出现的病变；再次，临床症状和体征与这类疾病的表现相符。看上去是不是特别简单，但是这里也是有陷阱存在的，我们需要排除一些情况。

尤其当存在病情进展迅速、病变部位不对称、运动功能损伤明显重于感觉功能损伤等情况时，需排除其他病因引起的病变，比如如颈腰椎病变、脑梗死、格林‐巴利综合征；严重动静脉血管性病变等；除此之外除此之外有维生素 B12 缺乏；病毒感染等；药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以 及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。在排除过程中，神经肌电图检查具有重要价值。

在诊断以后，我们需要根据病人不同的表现，来对其分层：

① 确诊的多发性神经病变：有多发性神经病变的症状或体征，同时神经传导速度降低；

②临床诊断的多发性神经病变：有多发性神经病变的症状和1项阳性体征或有 2项以上阳性体征伴或不伴症状；

③疑似多发性神经病变：有多发性神经病变的症状，无体征或无症状，但有 1 项阳性体征；

④亚临床多发性神经病变：无症状和体征，仅神经传导速度降低

除了多发性神经病以外，还有自主神经病变，内容更加精彩，今天由于时间关系，在这里就先不聊了，让我们单独留个时间，来聊自主神经病变的问题。