有流行病学调查研究显示，髌骨脱位总体发病率为1/1000，是膝关节损伤中常见的一种疾病，多见于10～17岁青少年。复发性髌骨脱位（RPD）是髌骨脱位中最常见的一种，其主要表现为髌骨反复向外侧脱位、膝关节周围持续性钝痛、膝关节不稳以及肿胀等，反复脱位甚至可以导致髌股关节软骨损伤、骨软骨骨折及早期髌股关节炎等，会严重影响患者的日常生活及运动。

RPD的发病通常基于多因素相互影响，包括膝关节周围软组织损伤[内侧髌股韧带（MPFL）最多见]和高位髌骨、胫骨结节-滑车沟（TT-TG）值、滑车发育不良、股骨扭转畸形和膝外翻等骨性结构异常改变。RPD的手术治疗方式有很多，目前对于RPD的手术术式选择主要以MPFL重建术为基础，联合胫骨结节移位术、滑车成形术、股骨远端旋转截骨术、膝外翻截骨术等在临床上应用较为广泛。

目前，治疗RPD的软组织手术主要包括MPFLR、髌股内侧支持带紧缩术和外侧支持带松解术，其中，MPFLR目前在临床上应用较为广泛。MPFL维持髌骨稳定的最重要的软组织，其在膝关节内侧软组织结构中位于中间层，起于股骨内侧髁和收肌结节之间，止于髌骨内侧中上缘，在维持正常人的髌股关节稳定性中起着重要的作用。生物力学的研究表明，MPFL是人体伸膝至屈膝0°～30°范围内是限制髌骨外移的主要结构，可提供50%～80%的内向约束力，可防止髌骨在膝关节屈曲0°～30°范围内发生侧向移位。

✅ 1、髌股内侧支持带手术：髌股内侧支持带手术常用于MPFL整体松弛或者MPFL中间部撕裂的患者，也用于骨骺未闭、骨发育异常较轻、Q角无明显增大的患者。多篇文献结果显示，髌股侧支持带手术治疗RPD在术后短期可取得满意的临床疗效，但对于术后长期临床结果，由于相关文献研究较少，目前还无法估计其远期临床疗效的肯定性。值得注意的是，选择该术时一定要准确把握手术适应证，才能取得良好的临床疗效。

✅ 2、MPFLR：MPFL是膝关节屈曲过程中防止髌骨外侧移位的重要动态约束，其提供了50%～80%的内向约束力来对抗髌骨向外侧滑动。首次髌骨脱位的患者大多伴随着内侧髌股韧带撕裂或断裂，当内侧髌股韧带撕裂或断裂后，膝关节髌骨动态稳定性遭到破坏，因此可以通过重建内侧髌股韧带来恢复髌骨稳定性。相关研究表明，单独行MPFLR在治疗轻度髌骨轨迹异常的RPD患者中产生了很好的临床疗效，且术后再脱位率为2.7%～3.8%。

多项研究表明，MPFLR在治疗RPD中能够取得很好的疗效和令人满意的临床结果，且并发症和再脱位率较低。

在进行MPFLR前需要考虑诸多因素，比如选择何种移植物、移植物如何固定、移植物固定位置的选择、固定移植物的张力该如何等。其中，移植物的选择和固定位置对于防止手术失败至关重要。

（1）移植物选择

移植物的选择目前多倾向于选择可用于自体移植的股薄肌、半腱肌、股四头肌的肌腱以及异体移植物或合成移植物等。

（2）移植物固定

a.髌骨端固定

目前髌骨端固定技术包括经骨隧道固定、缝合锚钉固定、界面螺钉固定等。经骨隧道固定是在髌骨上采用横向双隧道进行固定的传统方式，虽然固定效果较好，但会增加术后发生髌骨骨折的风险。缝合锚钉固定及界面螺钉固定技术都是通过植入内置物固定，虽然具有降低髌骨骨折风险的优势，但是达不到术后腱-骨愈合的固定效果。

b.股骨端固定

股骨端固定可分为软组织固定和骨固定两大类。软组织固定虽然脱位复发率高于骨固定，但因可以避免损伤骺板而常用于儿童和青少年，已成为骨骺未闭患者的可靠选择。最常用的骨固定方法是在股骨端建立一个盲骨隧道，移植物可在通过该隧道后用界面螺钉固定，已有文献报道该技术临床效果良好。

c.移植物固定位置

移植物固定位置的偏倚可能导致移植物不等长，而导致移植物松弛或髌股关节内侧负荷过重。正确的定位对重建MPFL至关重要，髌骨附着点的定位影响相对较小，而股骨附着点的定位则是重中之重。研究表明，股骨附着点位于内收肌结节远端约10mm处，主要有Schöttle点、Stephen点、內收肌结节辅助定位3种定位方法。目前最流行的是采用Schöttle法（图1），即在侧位X线片上于股骨干后方皮质作延长线，分别经过股骨后髁关节面、皮质交接点、Blumensaat线的拐点作垂直线，3条线交汇点即为股骨附着点。

图1 a：MPFL重建的髌骨和股骨隧道位置示意图；b：髌骨侧使用带线锚钉固定MPFL移植物示意图；c：手术中髌骨、股骨MPFL重建

（3）移植物固定时的膝关节屈曲角度

确定移植物固定时的膝关节屈曲角度有助于确定移植物在膝关节运动时的“松紧度”。目前的共识是，适合的固定位置和张力不但不会使移植物在膝关节屈曲时变得紧绷或松弛，还可以保留其生物力学功能，因此研究一直聚焦于何种固定角度可以使移植物在膝关节屈曲过程中等距通过。基于之前的生物力学研究，目前建议在膝关节屈曲30°位固定移植物，因为天然的MPFL在这个位置可以最大程度上限制髌骨外侧脱位。

（4）固定移植物的张力

随着MPFL解剖学研究的不断深入以及股骨隧道解剖位置的确定，固定移植物的张力已经成为影响MPFL重建术成功与否的最重要因素。移植物过紧可能会造成髌股软骨负荷过重，导致术后膝关节屈曲困难;相反，移植物过松则会造成髌骨不稳持续存在，甚至可能复发脱位。如何在固定过程中实现适当的移植物张力仍有待商榷。

目前认为，对于RPD无骨性结构异常的患者，大部分患者仅须行软组织手术（MPFLR）即能恢复膝关节的结构稳定，但是当合并中、重度骨性结构异常时则需要联合骨性手术进行手术治疗。目前，胫骨结节移位术和股骨远端截骨术是在临床应用较多的手术方式，由于各术式的特点及适应证不同，临床上需根据患者个体情况及各术式的适应证进行选择。

✅ 1、胫骨结节截骨移位术：目前认为，当RPD患者合并高位髌骨、TT-TG>20mm时需要行胫骨结节移位术（图2a、2b），而严重的膝关节骨关节炎和骨骺未闭的未成年患者被认为是该手术的禁忌证。

该技术于1887年首次提出，后被改良和推广。Maquet在此基础上，提出用骨移植物将胫骨结节向前抬高，以减少髌股关节反作用力，但这个过程有时会因软组织损伤和伤口破裂而变得复杂。Fulkerson等于1983年提出一种通过胫骨结节内移抬高以重新排列髌股关节的双平面截骨技术，后又引入无骨移植的概念。改良Fulkerson截骨术根据患者异常的测量指标（TT-TG间距>20mm伴有症状的髌骨外侧面或下极关节炎）将胫骨结节内移并抬高1.0～1.5cm。随后Tomatsu等提出改良Elmslie-Trillat术，包括胫骨结节内移和外侧支持带松解，省略了内侧关节囊紧缩。

相关研究报道了行胫骨结节移位术后的满意疗效，胫骨结节移位术联合MPFL治疗RPD患者，可有效恢复髌股关节的稳定性从而改善患者术后运动功能，是一种有效的术式。

图2 a：TT-TG测量示意图，正常人TT-TG<12mm，当TT-TG>20mm时应对进行胫骨结节内移；b：髌骨高度测量示意图，蓝色线条代表Caton指数，其正常值为1.0，当Caton指数>1.2考虑高位髌骨，Caton指数<0.6意味着低位髌骨；c：Elmslie-Trillat截骨术示意图

✅ 2、股骨远端截骨术：迄今为止，股骨截骨术治疗RPD的适应证尚未达成共识。严重的膝外翻、股骨前倾角（FA）（图3为FA测量示意图）增大是引起RPD的危险因素，因此，当RPD患者合并严重的膝外翻、FA增大时，单纯MPFL重建可能不能够恢复髌骨稳定性，因为单纯行MPFL不能解决作用于髌骨潜在的侧向力量，此时应考虑行股骨远端截骨术以矫正患者外翻畸形。目前认为，当膝关节外翻角度>10°时被认为应行股骨远端截骨手术治疗，有研究表明股骨远端截骨术是治疗膝外翻畸形可靠的方法，该手术可有效减轻患者疼痛、矫正畸形、延缓关节炎进展速度。而对于FA增加多少时行手术治疗目前尚不明确，目前的研究更多的是证明了股骨远端去旋转截骨术合并其它手术对治疗RPD患者FA增大有很好的临床效果。多项研究表明，股骨远端截骨术联合其它手术在治疗RPD患者膝外翻、股骨前倾角增大中能够取得较好的临床效果。但是，由于股骨远端截骨术的适应证目前尚无统一标准，如前倾角增大多少时需要行该术治疗，暂时无明确标准，因此需要通过临床研究继续加以探索。

图3 a：股骨头颈部三维CT扫描平面图；b：股骨滑车近端三维CT扫描平面图；c：将两个扫描平面叠加，标记股骨后髁的连线作为参考线，绘制通过股骨头和股骨颈中心的连线，测量两条直线的夹角即为股骨前倾角

✅ 3、股骨滑车成形术：正常情况下，膝关节从伸直至逐渐屈曲的过程中，髌骨逐渐滑入股骨滑车沟内，在髌骨进入滑车沟过程中由内、外侧髌股韧带防止髌骨向内、外侧偏移，而当膝关节屈曲达到20°左右时，髌骨进入滑车沟内，此时限制髌骨外移主要依靠股骨滑车骨性结构。股骨滑车发育异常是引起RPD重要的骨性解剖因素，相关研究表明，大约85%的RPD患者都有滑车发育不良，根据Dejour分型（图4），可分为4种类型，其中B型和D型滑车发育不良的患者可以行滑车沟加深术或Bereiter滑车成形术。滑车成形术包括滑车沟加深术、Bereiter滑车成形术、外侧滑车抬高术和滑车楔形下压成形术，其中以Bereiter滑车成形术临床应用较常见。目前认为，对于伴有滑车发育不良的RPD患者，滑车成形术是解决骨性结构异常的惟一手术方法，该术的适应证包括Dejour分型中的B型、C型、D型滑车发育不良以及由滑车发育不良引起髌骨轨迹异常的患者，而骨骺未闭的未成年患者以及患有严重的髌股关节炎患者被认为不适合行该手术治疗。

图4 a：Dejour A型，交叉征，股骨滑车低平；b：Dejour B型，交叉征+突起征，股骨滑车扁平或凸起；c：Dejour C型，交叉征+双线征；d：Dejour D型，交叉征+突起征+双线征，不对称的滑车关节面，内侧和外侧滑车关节面的“悬崖征”(黑色箭头所示)；e：滑车成形术术前、术后对比示意图

（1）滑车沟加深术

Masse于1978年首次提出了加深滑车沟的技术，之后Dejour等对其进行了改良。该技术通过重新设计滑车和截骨，创建一个正常深度的新滑车沟，从而优化髌骨轨迹。研究发现，该技术无论是单独使用还是与其它手术联合使用，均可提高膝关节Kujala评分并降低脱位复发率该术式不仅可以去除滑车上骨赘，从而获得更符合生理的滑车解剖结构，还可以通过新建滑车沟减小TT-TG距离，最终使患者免于额外的截骨手术。

（2）Bereiter滑车成形术

这项技术由Bereiter等于1994年提出，与滑车沟加深术类似，其优点是可以避免通过滑车关节软骨进行截骨。目前最新的技术理念是设计滑车新路线，在抬起滑车软骨瓣后用骨刀等修整软骨下骨，再将软骨瓣重新固定。该术式的优势在于不仅可以去除骨赘，也可以重塑滑车，并且在降低侵袭性和改善临床效果方面非常具有前景，但仍需中长期随访予以证实。

（3）外侧滑车抬高术

外侧滑车抬高术由Albee于1915年开创，即通过抬高外侧滑车关节面增加其倾斜度，并通过截骨和移植自体移植物恢复其正常解剖结构的技术。研究表明患者疼痛均明显减轻，且无脱位复发，同时行MPFL重建术可以达到更好地稳定髌股关节的效果。然而该术式的缺点是无法解决患者原有的软骨损伤，也无法去除B 型和D型滑车发育不良中常见的滑车上骨赘，且抬高外侧髁会增加髌股关节内压力，最终可能导致髌股关节骨性关节炎。

（4）滑车楔形下压成形术

这项技术由Goutallier等首先提出，即先根据术前影像检查和术中测量结果确定需要切除的楔形骨的大小和角度，在滑车下方进行前向闭合楔形截骨，然后通过在滑车上逐渐施加压力来实现校正，切除的骨量刚好足以让滑车固定在更深的位置，而不会改变滑车沟，最后使用松质骨螺钉固定。该技术虽然不能够重建一个正常深度的滑车沟，但是可以减少滑车上骨赘，且不侵犯关节软骨，具有降低医源性软骨损伤风险的潜在优势。

目前的研究都报道了滑车成形术在治疗RPD患者中取得了良好的临床结局，但也有少数报道了不良后果及并发症，如在一项研究中发现，虽然在术后所有的患者未出现髌骨再脱位，但在术后大约有1/3的患者髌股关节再次出现疼痛，并且患者继发创伤性膝关节炎的可能性更高。该术试既往研究较多，但是近些年来对于该术相关研究报道有限，原因可能是该手术难度较大、不易成功且该术对股骨滑车关节面软骨的损害较大，引发继发创伤性膝关节炎的概率较高且容易加快膝关节的退行性改变。因此，临床上就何时应用该术式才能取得最佳疗效及能够避免相应的并发症目前尚未统一定论。

[1] 孔朝勒门，齐岩松，等.复发性髌骨脱位的治疗现状及最新进展.国际骨科学杂志，2023，44(1)：10-15

[2] 曾勇涛，那次克道尔吉，等.复发性髌骨脱位的手术治疗现状及研究进展.中国骨与关节杂志，2024，13(8)：656-661

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