作者：中国医师协会呼吸医师分会呼吸病理工作组 中华医学会病理学分会胸部疾病学组
通信作者：冯瑞娥，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院病理科
引用本文: 中国医师协会呼吸医师分会呼吸病理工作组, 中华医学会病理学分会胸部疾病学组. 间质性肺疾病冷冻肺活检标本病理诊断中国专家共识 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(8) : 704-715. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20231127-00343.
摘要
经支气管冷冻肺活检（TBLC）已用于间质性肺疾病（ILD）的病理诊断，TBLC较外科肺活检标本小，病理诊断难度增大，业内缺乏关于TBLC病理诊断ILD的指导性共识/指南，为更好指导病理医师做好TBLC标本ILD的病理诊断，中国医师协会呼吸医师分会呼吸病理工作组、中华医学会病理学分会胸部疾病学组共同组织专家讨论及制定本共识。共识制定小组在文献复习的基础上结合临床实践，收集临床问题，经多次会议讨论及专家投票（Delphi法）形成本共识。共识总结了TBLC标本送检、评价、常见人为假象，提出TBLC标本的诊断原则、诊断流程、各主要病理改变对应的ILD类型以及主要鉴别诊断，并形成14条专家推荐意见，供临床诊断及多学科讨论参考。
间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是主要累及肺间质，以纤维化及炎症细胞浸润为主要病理变化的一组异质性肺疾病，包括多种不同病理类型，病理组织学诊断是ILD重要依据，既往需要做外科肺活检（surgical lung biopsy，SLB），创伤较大且有一定的局限性，学者们一直在寻求更加微创的方法获取组织。近年来，国内外已经将经支气管冷冻肺活检（transbronchial lung cryobiopsy，TBLC）技术应用于ILD的病理诊断，并获得了较好的效果。TBLC是经支气管镜将冷冻探头尖端送至远端细小支气管病变区域，通过制冷剂的快速释放使冷冻探头迅速降温，探头周围的组织冷冻凝固，通过冷冻的黏附力将探头和探头周围冻结的组织整体拔出，从而获取组织学标本。与传统支气管镜钳夹活检相比，TBLC获取标本组织相对较大，且无传统支气管镜钳夹活检的组织挤压，更有利于病理诊断。从临床角度，相较于SLB，TBLC对患者创伤较小，在呼吸内科就可以施行。国内外已有多个关于TBLC临床操作的指南及共识［1, 2, 3］。2022年ATS/ERS/JRS/ALAT发表的更新版特发性肺纤维化及成人进展性肺纤维化临床实践指南中，有条件推荐TBLC用于特发性肺纤维化的病理活检方式［4］。
随着越来越多国内外医疗机构开展TBLC，病理医生也会不时面临因ILD送检的TBLC标本。目前，国内多数医疗机构病理医师对这种特殊的活检标本的正确诊断缺乏必要的认识，大多数情况下，可能并没有得到足够关注或只是简单描述。另一方面，既往ILD的指南及共识都是基于SLB，TBLC较SLB标本小得多，常难以完全达到既往诊断标准，病理诊断难度增大，也是导致病理医生对TBLC标本病理诊断信心不足。目前，业内缺乏关于TBLC病理诊断ILD的指导性共识及指南。回顾已发表的文献，TBLC标本ILD病理诊断阳性率差异很大，除观察研究的患者数量、病种难易、取材质量等客观影响因素外，与缺乏病理诊断指导性标准及共识不无关系。为更好指导病理医师做好TBLC标本ILD病理诊断，中国医师协会呼吸医师分会呼吸病理工作组暨中华医学会病理学分会胸部疾病学组共同组织专家讨论并制定本共识。共识制定小组在文献复习的基础上、结合临床实践、收集临床问题、经多次会议讨论及专家投票（Delphi法），70%以上专家同意即达成共识，形成了14条推荐意见，并提出TBLC标本ILD的诊断原则、诊断流程、各主要病理改变对应ILD类型以及主要鉴别诊断疾病，供临床诊断参考。
一、文献复习
共识制定小组在PUBMED数据库中，以“transbronchial lung cryobiopsy”及“interstitial lung disease”为关键词，检索了近10年共280篇文献。考虑到有些ILD（如结缔组织病继发间质性肺疾病）不需要病理活检，结合临床及影像也可诊断，故总体TBLC标本ILD的诊断阳性率难以体现病理诊断在其中的贡献。为了分析TBLC标本病理诊断ILD的情况，在总体文献中，查到TBLC病理诊断相关文献共49篇［5-53］，涉及TBLC病理诊断阳性率、多学科讨论（multidisciplinary discussion，MDD）诊断与病理诊断的符合率、疾病种类以及并发症等方面的研究。文献中，TBLC标本间质性肺炎的病理诊断阳性率为44.2%~100%［5-45］，相差悬殊，可能与入组患者数量、病种及疾病谱差异、活检标本质量、病理诊断医师专科水平及采用诊断标准不同等均有关系。TBLC诊断的间质性肺炎的病理类型中，最常见类型是UIP、NSIP和OP，其他间质性肺炎类型（RB-ILD、DIP、LIP、AFOP、AIP）也都有报道，多数文献还包括其他弥漫性肺疾病，如结节病、过敏性肺炎、结缔组织病继发间质性肺炎、药物性肺损伤、感染性疾病及恶性肿瘤等。TBLC标本间质性肺炎MDD的诊断阳性率为51.4%~94.3%［5-29］。我国的几篇相关文献［13, 14, 15，29］MDD诊断阳性率较高，达90%以上。TBLC病理诊断与MDD诊断符合率为40%~80%［14，22-34］。ILD的传统活检方式为SLB，近年来，业内一直关注TBLC能否代替SLB成为ILD的常规活检方式。临床研究中，由于入组个体差异，严格对比TBLC标本ILD病理诊断与SLB病理诊断一致率比较困难，且相关文献不多。2019年发表的一项欧洲两个中心开展的前瞻性研究［51］，共纳入21例患者，每位患者同一时间和部位序贯进行TBLC和SLB，比较其病理诊断ILD的一致性，结果显示TBLC病理诊断与SLB的一致率仅为38%，故认为TBLC与SLB的符合率较低，SLB病理诊断结果与多学科评估的结果更为一致。另两项类似研究［52, 53］同样是每位患者同一时间和部位序贯进行TBLC和SLB，分别纳入65和16例患者，结果TBLC与SLB的组织病理学一致性分别为70.8%和62.5%，与MDD诊断一致率分别为76.9%和68.75%，这显示TBLC有相似于SLB的较高诊断价值。上述几项研究结果相差很大，除了样本量有差异外，病理诊断过程及诊断标准均有可能影响其研究结果。二、TBLC标本送检、评价及常见人为假象
临床上，TBLC可用于多种疾病的病理活检，如ILD、肺外周结节性病变及肺移植术后排斥反应的监测等，对于不同疾病，病理关注重点及评价原则有差异，为做好ILD患者的病理诊断，建议TBLC送检申请单应重点标注患者的临床信息（包括主要临床症状、既往病史、生活或职业环境接触史、体征、临床拟诊）以及高分辨率CT（HRCT）表现，以便提醒病理科依据ILD诊断原则诊断及评价，提倡由专科病理医师诊断。多项对比研究［11，16，27，52］显示，TBLC对纤维化和非纤维化ILD的诊断阳性率均优于传统支气管镜钳夹肺活检。TBLC标本面积较支气管镜钳夹标本大［11］，且前者可评价的有效肺泡组织较多，无钳夹组织挤压，更利于ILD的病理诊断。体积较大是TBLC标本的优势，高质量标本获取有赖于TBLC操作技术娴熟及规范。有学者认为，TBLC活检标本中肺泡面积>50%有助于提高ILD的诊断阳性率［19］。Sato等［39］比较TBLC标本中含有与不含有支气管腺体及软骨的两组弥漫性ILD病理诊断阳性率差异后发现，含有支气管腺体及软骨的TBLC标本的诊断阳性率明显低于不含有组（分别为40.7%、91.6%），提示前者活检探头位置不够深入，未达到远端细小支气管。影响TBLC诊断主要因素有：（1）标本体积太小，类似于传统支气管镜钳夹活检；（2）病变大多是支气管黏膜组织，可用于评价的病变肺组织太少，没有体现TBLC的标本优势；（3）标本均为正常肺组织，病变成分太少。故而，专家组建议TBLC临床操作医师应及时观察及测量标本大小，TBLC标本最大径应>5 mm，标本太小或多为支气管组织可能影响病理诊断。TBLC标本自然解冻（或用生理盐水浸润加速解冻）与探头脱离后，立即放入中性福尔马林固定液固定，常规取材、脱水、石蜡包埋，常规染色制片。建议每块组织单独包埋，沿组织最长轴包埋于石蜡中，以便展现组织最大切面。国内外TBLC操作共识通常建议同侧肺组织多部位、多块取材（3~5块）［1, 2, 3］。我国学者也认为TBLC块数与诊断阳性率密切相关［6］，1~5块对应的MDD诊断阳性率分别为33.3%、43.2%、56.5%、67.3%和77.2%。Ravaglia等［37］对比同侧单个肺段活检与同侧2个肺段活检MDD诊断阳性率，后者高于前者。从病理组织学角度，考虑到ILD病变分布不均，多块、多部位活检，可增加获取病变组织的概率。【推荐意见1】TBLC临床操作医师应及时观察及测量标本大小，TBLC标本最大径应>5 mm，建议多块送检（3~5块）。【推荐意见2】病理医师应描述送检组织块数以及各标本的体积、颜色、质地；显微镜下评价肺泡及气道组织占比，特别是肺泡组织占比，以便进一步分析病变类型、分布，从而做出有效的诊断意见。ILD既往需要行SLB，其标本最大切面面积≥30 mm×20 mm，长径可达30~40 mm，在这样的标本中，病理医生可以在显微镜下评价病理病变类型及其在肺组织内分布，做出相对独立的ILD病理诊断。TBLC标本虽较TBLB大，但其大小及体积都与SLB获取的标本无法比拟，不过，后者的费用和术后并发症也相对较高［43］。对于病理科医生来说，在TBLC标本上诊断ILD面临更大的挑战及压力，ILD病理上主要表现为非特异性炎症细胞浸润及纤维化，病变分布（如弥漫性或斑片性）对病理分型判断非常重要；另外，一些继发性病理表现在TBLC标本中有可能显示不充分。ILD的诊断模式不断发生改变，从最早病理诊断为主，到临床-影像-病理诊断模式，以及近年来MDD诊断模式。在MDD诊断模式下，随着影像学技术的进展及分辨率提高，胸部HRCT可以更好显示病变在肺内总体分布，补充及弥补了病理活检组织较小及分布显示不充分的局限性，因此对于相对较小的TBLC标本更加需要结合临床及影像。研究显示，结合ILD患者的临床及影像资料，TBLC病理诊断阳性率可提高15%［46］。【推荐意见3】TBLC标本明显小于SLB，对ILD的病变分布、继发性病变可能显示不充分，更需要结合临床及胸部HRCT分布特征进行综合诊断。TBLC的主要并发症是出血及气胸，除了临床肉眼可见出血外，显微镜下常见肺组织内有片状红细胞（图1），这些显微镜下出血也是TBLC活检常见并发症，并非患有出血性疾病。二者鉴别要点是，出血性疾病常伴有含铁血黄素细胞，即既有陈旧出血又有新鲜出血，或临床有咯血症状；如不伴有含铁血黄素细胞，或临床无咯血症状，应谨慎诊断肺出血性疾病。TBLC标本常见细胞体积偏大，且肺泡腔内可见蛋白水肿液及纤维素渗出，这些可能与组织冷冻后改变有关。
图1 冷冻肺活检标本，显微镜下可见2块组织内有片状红细胞，考虑人为假象 HE 低倍放大【推荐意见4】TBLC常见人为假象为肺组织内见片状红细胞、蛋白水肿液及纤维素渗出，如不伴有含铁血黄素细胞，或临床无咯血症状，应谨慎诊断肺出血性疾病。为减少发生气胸，国内外TBLC操作指南及共识均不建议邻近胸膜取材［1, 2, 3］。因此，对于病变主要位于胸膜及胸膜下肺组织的疾病，不建议行TBLC。例如，胸膜肺弹力纤维增生症的主要病理改变为双上肺胸膜增厚，胸膜及胸膜下肺组织弹力纤维增生［54］，不宜通过TBLC活检。【推荐意见5】对病变主要位于胸膜或胸膜下肺组织的疾病，如胸膜肺弹力纤维增生症，不建议TBLC。三、TBLC标本ILD病理诊断原则
肺组织病理活检是ILD诊断的重要依据，病理医师精准解读病理变化并做出诊断，其主要依据病理组织学的病变类别（纤维化、富细胞性炎症浸润、机化、组织细胞浸润、弥漫性肺泡损伤、淋巴组织增生等）、病变分布（弥漫性、斑片状，周边或小叶中心分布等）及其他伴随病变等综合分析。对于SLB标本，病理医师应根据以上诊断原则首先做出相对独立的病理类型诊断，如UIP、NSIP、OP、LIP等，在病理诊断基础上，再结合临床及影像做出MDD诊断［55, 56］。TBLC标本ILD病理诊断与SLB诊断原则一致，应给出倾向性ILD类型的病理诊断；如标本不能充分显示病变分布等，难以明确病理类型，则建议描述显微镜下病理组织学病变特点，如纤维组织增生（纤维化）、肺间质明显炎症细胞浸润（富细胞性炎症，并描述浸润炎症细胞类型，如淋巴细胞、浆细胞等）、机化、肺泡腔内巨噬细胞（或烟尘细胞）聚集、弥漫性肺泡损伤（透明膜形成）、淋巴组织增生及淋巴滤泡形成及其他伴随病理组织学改变，供进一步MDD诊断参考。本共识列举了主要病理改变及其对应的ILD类型和主要鉴别诊断疾病（表1），供病理医师MDD时参考。ILD患者TBLC标本病理诊断流程及其临床意义见图2。
图2 冷冻肺活检病理诊断流程图
四、各型间质性肺炎病理诊断
1. 普通型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）：UIP是间质性肺炎主要的病理类型之一，其病理诊断需要依据显微镜下基本病变呈现情况及有无其他继发性病变进行分级诊断［57, 58, 59］。多数报道认为TBLC能够显示UIP的基本病理特征，是间质性肺炎中诊断阳性率最高的病理类型［5，9，18, 19，21，26］。TBLC与SLB标本UIP诊断一致率高达81.5%［47］，且病理医生之间具有较好的一致性［48］，TBLC诊断UIP的敏感性也较高，即如果TBLC提示UIP，那么最终MDD诊断UIP的可能性很大。一项7例患者的单中心前瞻性对照研究中［49］，1例TBLC诊断为不确定UIP（indeterminate UIP），而经SLB诊断为可能UIP，其余6例经TBLC和SLB均诊断为UIP。部分文献关注UIP分级诊断，TBLC标本诊断可能UIP（probable UIP）比确定UIP（definite UIP）更多［5，7，9，47］。这与TBLC标本只能显示部分UIP基本病变有关。一项随机对照研究TBLC标本中UIP各项基本病变诊断阳性率［47］，结果显示胸膜下及小叶周边分布诊断阳性率为24.2%，斑片状纤维化诊断阳性率100%，成纤维细胞灶的诊断阳性率为87.9%，后两条明显高于胸膜下及小叶周边病变分布，认为由于TBLC取材难以取到胸膜下的肺组织，故很难达到确诊UIP（Definite UIP）的诊断标准。另一项研究也显示仅21%的病例可观察到胸膜下/小叶间隔区域［25］。上述结果可能与TBLC取材部位有关，为了减少气胸这一并发症，TBLC探头要在胸膜下1~2 cm以内取材，一般不紧邻胸膜获取标本［1, 2, 3］，因此，TBLC通常不能显示胸膜下的肺病变，故对UIP的分级诊断来讲，TBLC难以呈现全部4条UIP基本诊断要素，最多显示2~3条基本病变，多可做出“可能UIP”的诊断（表2）。取材较好的TBLC标本可以显示UIP斑片状纤维组织增生及成纤维细胞灶（图3），有时需要多块综合分析。
图3 患者女，74岁，咳嗽、咳痰伴胸闷、气短3个月余。胸部CT显示双肺弥漫网格状影，以双下肺基底部为著（图3A）。于左下叶外后基底段冷冻肺活检组织3块。显微镜下，第一块标本均为支气管黏膜组织（图3B）HE 低倍放大；另一块标本可见支气管黏膜及少许肺组织，但未见诊断性病变（图3C）HE 低倍放大；第三块标本肺组织中可见斑片状纤维化，纤维化病变之间有正常肺组织，可见成纤维细胞灶（图3D）HE 低倍放大；图3E为图3D放大，显示成纤维细胞灶（箭头）。病理诊断可能普通型间质性肺炎
图4 患者女，48岁，干咳半年，近2个月伴活动后气喘。患者胸部CT可见双肺弥漫细网格影，伴双肺下叶多发斑片状毛玻璃影（图4A）；于右肺下叶后基底段冷冻肺活检，HE染色可见肺泡间隔增宽，间质较多淋巴细胞浸润，弥漫分布，保留肺组织结构（图4B）低倍放大。病理诊断为非特异性间质性肺炎（富细胞性）
图5 患者男，59岁，咳嗽、咳痰，伴间断发热20余天。胸部CT显示右肺上叶片状实变及磨玻璃影（图5A）。于右肺上叶后段行冷冻肺活检，显微镜下见肺泡腔内息肉状成纤维细胞增生（图5B）HE 低倍放大。病理诊断机化性肺炎图6 患者女，69岁，发热20 d，咳嗽、咳痰10余天。胸部CT显示右肺上、下叶及左肺上叶实变影（图6A）。于右肺上叶后段行冷冻肺活检，显微镜下见肺泡腔内息肉状成纤维细胞增生及纤维素渗出（图6B）HE 低倍放大。病理诊断急性纤维素性机化性肺炎图7 患者男，32岁，反复活动后气促伴咳嗽4个月余。胸部CT显示双肺叶弥漫分布磨玻璃密度影（图7A）。冷冻肺活检标本显微镜下见肺泡腔内较多烟尘细胞聚集，难以辨别弥漫性或气道中心性分布（图7B）HE 低倍放大。图7C为图7B放大，显示肺泡腔内较多烟尘细胞聚集。病理诊断吸烟相关组织细胞性间质性肺疾病，建议结合临床及胸部CT进一步鉴别DIP或RB-ILD
如TBLC标本显微镜下只有纤维组织增生，无法判断分布特点或是否斑片状，建议描述性诊断，提示可能为纤维化性ILD，待进一步结合临床及胸部CT或MDD综合诊断。UIP病理诊断还需要关注是否存在有继发因素，如：伴有明显肉芽肿病变、或明显淋巴细胞和浆细胞浸润、淋巴滤泡形成、明显嗜酸细胞浸润、石棉小体、胸膜增厚及胸膜炎、细支气管炎及细支气管化生等，存在上述病变提示继发性UIP。鉴于TBLC标本相对较小，对继发性病变及UIP分布可能显示不足，需要进一步结合影像及临床。【推荐意见7】取材较好的TBLC标本可以显示UIP病理组织学的斑片状纤维化、成纤维细胞灶，从而做出可能UIP的病理诊断。TBLC对UIP胸膜下、肺周边部分布以及继发性病变可能显示不足。2. 非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）：不同文献中，TBLC诊断NSIP的阳性率差距较大。一些文献［11，14, 15，24，29, 30，32］显示NSIP是TBLC可诊断间质性肺疾病中最常见的类型。但在一项81例ILD患者的多中心前瞻性研究［20］中显示，16例患者TBLC诊断为NSIP，其中6例后续行外科肺活检仅1例诊断为NSIP，其余5例诊断为UIP，故作者提出对于TBLC诊断为NSIP的患者，若临床及胸部CT不一致，建议SLB进一步明确诊断。NSIP的病理特征为弥漫性、时相一致的肺间质炎症和纤维化，保留肺组织结构，进一步分为富细胞型或纤维化型。较大及多块TBLC标本可以显示NSIP弥漫性分布特点（图4），做出病理诊断；如标本较小，病理医师对于是否为弥漫性病变及是否保留肺组织结构信心不足，建议病理诊断为纤维化性ILD或富细胞性ILD，需进一步MDD诊断及鉴别。约有半数的NSIP患者有肺泡腔内机化，但病灶小且不明显，机化病变通常不超过总体病变的20%［60］。在TBLC诊断ILD文献研究中，有作者在分类中把这类病变归为NSIP+机化性肺炎［18，20，25，37，47］。考虑到TBLC病变中通常难以评价机化病变的确切比例，建议病理诊断描述为NSIP合并机化，需进一步MDD诊断及鉴别。【推荐意见8】TBLC标本显示NSIP弥漫性、保留肺组织结构的炎症和纤维化特点，可做出病理诊断；如病变分布及肺组织结构难以评价，建议病理诊断为纤维化性ILD或富细胞性ILD。【推荐意见9】对于TBLC显示NSIP病变基础上伴有机化，考虑到机化病变比例难以准确评价，建议病理诊断描述为NSIP合并机化。3. 机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）及急性纤维素性机化性肺炎（acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP）：OP以呼吸性细支气管及肺泡腔内息肉状增生的成纤维细胞及疏松黏液样基质（机化）为主要病理特征。临床上，根据病因分为隐源性和继发性OP。由于机化灶在小标本活检组织中也可呈现，故临床上OP大多可经传统支气管镜透壁肺活检及肺穿刺活检诊断，而TBLC标本则能更好显示机化灶（图5）。故而TBLC标本病理诊断OP阳性率较高［28］。一项单中心回顾性研究［41］对50例弥漫性ILD患者行TBLC活检，病理诊断的最常见的组织学类型是OP（13/50，26%）。如病理组织学显示伴有明显的间质纤维化和肺组织重构、肉芽肿形成、明显的中性粒细胞浸润或伴脓肿形成、明显的嗜酸性粒细胞浸润、组织坏死、透明膜形成以及血管炎，则均提示继发性OP。【推荐意见10】TBLC病变中仅显示远端气腔机化，建议诊断OP；除机化外，伴有明显的间质纤维化和肺组织重构、肉芽肿形成、明显的中性粒细胞浸润或伴脓肿形成、明显的嗜酸性粒细胞浸润、组织坏死、透明膜形成以及血管炎，应考虑继发性OP。AFOP是间质性肺炎的一种病理类型，是否为独立性疾病尚待进一步研究。其病理以OP及纤维蛋白球为特征（图6）。不同患者间纤维蛋白球的比例不等，目前关于纤维素球达到多大比例才能诊断为AFOP也尚未定论。经TBLC诊断AFOP的报道不多［16，44］。【推荐意见11】TBLC组织病理中显示OP及纤维蛋白球，建议诊断为AFOP。4. 呼吸性细支气管炎-间质性肺病（respiratory bronchiolitis associated interstitial lung disease，RB-ILD）/脱屑性间质性肺炎（desquamative interstitial pneumonia，DIP）：RB-ILD和DIP均为吸烟相关性ILD［56］。RB-ILD病理表现为烟尘细胞在呼吸性细支气管及邻近的肺泡腔内聚集，DIP则是广泛弥漫分布，并伴有更明显的间质炎症细胞浸润和纤维化。有报道TBLC组织病理结合临床影像多学科讨论，吸烟相关性间质性肺疾病的诊断阳性率可达95%［61］。TBLC标本中，若肺泡腔内见较多组织细胞或烟尘细胞聚集，不伴有诊断其他病变的特异性改变时，提示吸烟相关性ILD：如病变分布于呼吸性细支气管及临近肺泡腔内则考虑RB-ILD；如弥漫分布则要考虑为DIP。部分文献TBLC病理诊断中，把RB-ILD或DIP放在一类，不再进行区分［12，18，21，31，47］。在临床工作中，有些TBLC标本很难准确判断组织细胞是弥漫性或气道中心分布，难以区别RB-ILD或DIP（图7）。这种情况下，建议诊断吸烟相关性ILD，需要结合临床及胸部CT鉴别RB-ILD或DIP。【推荐意见12】在取材良好的TBLC肺泡腔内可见较多组织细胞或烟尘细胞聚集，不伴有诊断其他病变的特异性改变时，提示吸烟相关性ILD（RB-ILD或DIP）；病变局限在呼吸性细支气管及周围气腔内可符合RB-ILD，弥漫分布则要考虑DIP。如难以判断病变分布，需要结合临床及影像鉴别RB-ILD或DIP。5. 弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）：DAD可由多种病因引起，如严重感染、创伤、休克等，不明原因的DAD为急性间质性肺炎。由于DAD患者病情比较危重，临床上多表现为急性呼吸衰竭，限制了SLB的应用。有文献报道TBLC检查对于诊断不明原因的急性呼吸衰竭患者是风险可控的活检方式，且有助于明确诊断及指导后续治疗［16，38］。Matta等报道了17例不明原因弥漫性ILD伴有急性呼吸衰竭的ICU患者，行床旁TBLC后，88%的患者做出病理诊断并因此改变患者治疗［38］。我国学者报道ICU呼吸衰竭患者TBLC及传统支气管镜肺活检的MDD诊断阳性率及安全性，两组并发症差异无统计学意义［16］，但TBLC组MDD诊断阳性率明显高于后者（分别为84%和55.6%），并改变了后续治疗及患者预后。13例接受V-V体外膜氧合的急性呼吸衰竭的双肺弥漫性病变的患者，5例发生了中等程度的出血（需要球囊压迫止血），所有患者均经TBLC获得了明确的病理诊断，其中9例表现为 DAD［61］。【推荐意见13】取材良好的TBLC标本可显示DAD病理特征，并做出病理诊断。6. 淋巴细胞性间质性肺炎（lymphoid interstitial pneumonia，LIP）：LIP是间质性肺炎的一种罕见病理类型，其病理组织学表现为肺间质显著淋巴细胞浸润伴淋巴滤泡形成，病变弥漫分布。文献中关于TBLC诊断LIP只有少数报道［25, 26，30，32, 33］。除LIP外，肺内淋巴组织增生性疾病，包括多种良性疾病及淋巴瘤，其诊断及鉴别主要依据病变分布，并结合细胞形态、免疫组化、分子检测除外淋巴瘤，特别是黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤。TBLC标本可以显示LIP的肺间质淋巴组织增生及淋巴滤泡形成的特点，但由于TBLC相对较小，常难以显示病变分布是否为弥漫性，多需要结合影像，特别是胸部CT的分布及形态特点。【推荐意见14】LIP在TBLC表现为弥漫性肺间质淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成，但多需进一步结合影像判断病变分布特点。TBLC作为ILD的活检方法之一，已逐步广泛应用于临床，病理科收到相关标本会越来越多，依据TBLC标本为ILD的诊断提供精准的解读及诊断将成为病理医生面临的新挑战及亟待解决的临床问题。本共识涵盖了TBLC标本的送检、评价、常见人为假象，提出TBLC标本ILD的诊断原则、诊断流程、各主要病理改变对应的ILD类型，以及主要鉴别诊断疾病等相关问题，希望对病理医师TBLC标本ILD的病理诊断有所帮助及参考。TBLC可以显示ILD的部分病理特征，但由于标本相对较小，对ILD病变分布及一些病理特征可能显示不充分，更加需要多学科讨论。期待未来开展高质量的多中心前瞻性研究，进一步评价TBLC对于不同形态学类型ILD诊断效率，探讨TBLC术前临床及HRCT评级指标，更加高效、精准选择ILD患者活检方式、提高ILD患者诊断率。共识执笔小组：冯瑞娥、朱翔、杨子萱，孟凡青、冯安宁、张声、黄慧共识专家组成员（按姓氏笔画为序）：方芳（国家老年医学中心，北京医院），王蓓、代华平（中日友好医院），冯安宁、孟凡青（南京大学医学院附属南京鼓楼医院），冯瑞娥、徐作军、黄慧（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院），朱翔（北京大学医学部/北京大学第三医院），孙平丽（吉林大学第二医院），孙昆昆（北京大学人民医院），张声（福建医科大学附属第一医院），张冠军（西安交通大学第一附属医院），张祥宏、吴文新（河北医科大学第二医院），李娴、郭述良（重庆医科大学附属第一医院），李晟磊（郑州大学第一附属医院），金木兰（首都医科大学附属北京朝阳医院），杨子萱（华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院），易祥华（同济大学附属同济医院），武春燕（同济大学附属上海市肺科医院），郑绘霞（山西医科大学第一医院），顾莹莹（广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院呼吸病理中心），高杰（解放军总医院第一医学中心），徐洪涛（中国医科大学附属第一医院），笪冀平（华中科技大学协和深圳医院），蒋莉莉（四川大学华西医院），韩昱晨（上海市胸科医院），蔡晓珊（潍坊市第二人民医院），潘超（厦门大学附属中山医院）
参考文献（略）