《脉学正义》之涩脉厘正
金栋按：《脉学正义》一书是清·张山雷（寿颐）先生搜集历代脉学理论，详加条理类编，并予正义述评之力作。此书上自岐黄、仲景，下至明清各家，凡论脉之有理而可为后学启迪者，靡不收撷评论。……此书取舍有度，有褒有贬，立意不落俗套，正义多有新意，辨脉提纲掣领，论脉注重实践，是脉学著作中集大成者，对后世研究脉学具有很高的学术价值。（《脉学正义·提要》）通过多年的学习研磨和临床体会，发现其对涩脉正义有欠妥之处，笔者认为有厘正之必要。为此不揣浅陋，予以陈述如下。
涩脉属28病脉之一，新世纪第二版高校规划教材朱文锋主编《中医诊断学·涩脉》云：“脉象特征：形细而行迟，往来艰涩不畅，脉势不匀。涩脉的脉象特点是脉形较细，脉势涩滞不畅，如轻刀刮竹；至数较缓而不匀，脉力大小亦不均，呈三五不调之状。”[1]此乃今涩脉最新规范之解释。结合现代医学认识，涩脉与房颤脉相合[2]。
心房颤动（房颤）是十分常见的心律失常，发作时可出现心律、心率和心音改变，脉象亦随之而变，出现多种异常脉象。由房颤而行成的脉象叫房颤脉。多年来通过对房颤病人的脉象观察，并结合古今学者对相关脉象的论述后认为：房颤脉在常见的28病脉中相当于中医的散涩短等脉象及怪脉之解索脉。其中阵发性快速性房颤脉，脉率>100次/分，相当于散涩脉与怪脉之解索脉；慢性持续性房颤脉，脉率60～100次/分，相当于涩短脉；慢性持续性房颤脉脉率<60次/分，相当于涩结脉或涩结代脉等[2～8]。无论快速房颤还是慢性房颤脉，皆具涩脉之象。如果认同这个结论，那么古今中医学者对涩脉脉象的论述，则有欠妥之处，有厘正规范之必要。
因《脉学正义》“此书上自岐黄、仲景，下至明清各家，凡论脉之有理而可为后学启迪者，靡不收撷评论。……是脉学著作中集大成者，对后世研究脉学具有很高的学术价值。”故取其对涩脉正义中所述之内容，有欠妥之处，予以厘正之。
⑴《脉经》：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。新校正云：一曰浮而短。一曰短而止。或曰散也。”
【脉学正义】涩脉言其来去涩滞，不能轩爽流利，有似于迟，故叔和迳谓之“迟”，然惟指下枯涩不前，究竟与迟不类。以气势言，不以迟速言也，故又申之以“往来难”三字，方是涩之本色。然涩之取义，且仅以势之凝滞言，并不以形之大小言，其往来虽涩，亦有形体颇大而浑浊不清者，并不能认定在细小一边。叔和必谓之“细”，亦犹未确。其曰“且散”者，盖亦形容其指下模糊浑浊，畔岸不清之状。惟散脉专以涣散不收为主，亦与涩滞之脉，皎然不同。又谓其“一止复来”，则以其格格不爽，有时颇似停顿，故以或字悬拟之，所以表明其并非必止，亦以别异于歇止之结代二脉。要知涩之真象，在乎似止非止之间，此皆当以意逆之，悟其态度，而不可拘拘于字面上求之者。若旧校之所谓“浮而短”、“短而止”，则措辞尤为呆笨，更不能为涩字形容摹绘矣。
寿颐按：涩脉虽以形势之重滞不灵为主，不系乎至数之迟缓，究竟往来既滞，其至必迟，所以叔和直谓之迟，其旨可于言外得之，何意后世竟有以脉数而涩，联为一句者，相习成风，而不自知其谬戾。近世名贤，亦复时踵此误，是皆笔下失检，未尝深思而寻驿之耳。
⑵《千金翼》：“按之促数浮短如刮竹皮，轻手乃得，重手不离其处，或多入而少出，名曰涩。涩，阴也。”
【脉学正义】涩脉与滑，相为对待，状其形势不爽，格格不前，往来艰涩，是为涩之真象。或浮或沉，或大或小，兼皆有之。孙氏“促数浮短”四字，甚非涩字本义，抑且促之与数，皆言其速，而脉之涩者，其形已滞，则来去必不能流动自如，迟则有之，复何能速？《脉经》“迟”字，及“往来难”三字，最堪细味，皆可为涩脉传神，何孙氏反以“促数”为辞，正与叔和彼此相反，宜乎后世俗医，虽有“涩数”二字连络成文之谬。惟细玩《千金翼》语意，盖以“促数浮短”，形容不能条达之象，以为既短且促，则形势局（足脊），涩滞之状，自在言外，初非以往来之速为重。惟既下一“数”字，则立言究属不正，又谓“轻手乃得，重手不离其处，或多入而少出”，皆不轩爽，未易醒目，姑存是说，不可尽信。
且“涩”字取义，以形势重着，不能流利为主，虽不以至数之迟速论，然必有滞而不前之态，则往来应指，必近于迟，断不能速。《素问·平人气象论》“脉涩曰痹”一句，本与“脉滑曰风”，对待成文，其旨极显，其上文“人一呼脉三动，一息三动而躁，尺热曰病温，尺不热脉滑曰病风”一节，本无“脉涩曰痹”一句，杂厕其间，盖既一呼三动，一吸三动，而复加以躁字，则不独呼吸六至，其数已速，且形势躁疾，是阳邪主盛，故以尺肤之热与不热，审其无病风病温之分别，何能杂以“脉涩曰痹”四字，与呼吸六至而躁之脉联属成文？《甲乙经》于此节无此一句可证。宋林亿等校正《素问》亦言之，自浅者读之，误认下文“脉滑曰风，脉涩曰痹”，既为对待，因谓此处亦当有此一句，而妄为增入。启玄不察，竟据误文作注，而不知续袅断鹤，理不可通，遂令后人有数涩连属之脉语，宁不可怪！
【金栋厘正】《千金翼》之“促数浮短”，当属散涩脉，即快速房颤脉。快速房颤时，脉率>100次/分，脉搏节律散乱不整，脉率（至数）快慢不清，脉力强弱不等，如杨花散漫无定踪。其强的脉搏应指明显可谓浮大，其弱的脉搏似短而不到位，故有“浮短”之涩。强弱之间显得散乱不齐，至数不清，长短大小不一，脉率>100次/分，故又有“促数浮短”之涩，而俗医谓之“数而涩、促”等称谓，或时人谓之“房颤……诊时脉细数疾，至数摸不清楚，按之参伍不齐”[10]等。
⑶王启玄注《脉要精微论》：“涩者，往来时蹇涩而不利也。”
⑷《诊家枢要》：“涩，不滑也。虚细而迟往来难，三五不调，如雨沾沙，如轻刀刮竹然。”
【脉学正义】涩脉，只有涩滞一义，状其来去之限，不系乎形体之大小虚实，故血少而脉涩则形细，湿阻而脉涩则形不细，且脉既涩滞，指下必有留恋之状，亦与虚者不同。
⑸《濒湖脉学》：“涩脉如病蚕食叶。”又涩脉歌：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间，如雨沾沙容易散，病蚕食叶慢而坚。”
【脉学正义】叔和谓涩为散，已非确论，孙氏《千金》又加一“短”字，盖状其迟滞留难，有似于短，此皆不能拘泥字面，认得太呆者。若曰如雨沾沙，则言细沙着雨，留滞不去，乃以状其稽留不行，非为散字作比喻，而濒湖反以容易散释之，斯为愈说愈幻，并复支离矣。惟添出病蚕食叶一句，以形容其无力濡滞无力之状，颇足为涩字传神。
⑹石顽《三味》：“涩脉者，指下涩滞不前，《内经》谓之'参伍不调’，叔和喻以'轻刀刮竹’，通真子比之'如雨沾沙’，长沙又有'泻漆之绝’，比拟虽殊，其义则一。不似迟脉之指下迟缓，缓脉之形势纡徐，濡脉之去来绵软也。”
【脉学正义】辨脉法之所谓绵绵如泻漆之绝，是言脉状之柔细无神，故为亡血之征，与涩滞之脉状无涉，石顽以彼证此，非是。
⑺坊本《洄溪脉学》：“涩脉艰滞，迟细而短，盖脉势之往来，不能爽快，涩而不及中和，与至数之迟慢不同。”
【脉学正义】涩以气度讲，不系乎脉形之大小，固亦有脉大而涩者，此条有一“细”字，不是。但所谓不能爽快，与至数之迟慢不同，则确论也。
【金栋厘正】脉象的辨识主要依靠手指的感觉。脉象的种类很多，中医文献常从位、数、形、势四个方面加以分析归纳，它与脉搏的频率、节律，显现的部位、长度、宽度，脉管的充盈度、紧张度，血流的通畅流利度，心脏搏动的强弱等因素有关[1]。按照《脉学正义·涩脉正义》之观点，涩脉主要指脉势的涩滞不流畅、艰涩不畅，非以位、数、形言也。真可谓“在心易了，指下难明”（《脉经·序》）。
结合现代医学的认识，涩脉是房颤脉，属异位节律，此乃与别脉不同关键之所在。不明乎此，则很难理解其艰涩不畅之真正含义。涩脉在28病脉中是一种复杂难辨的常见脉象，本身是一种复合脉。无论是阵发性快速房颤、还是慢性持续性房颤，其脉皆涩。《脉经》：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。新校正曰：一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”《濒湖脉学》：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间；……叁伍不调名曰涩，轻刀刮竹短而难；……细迟短散时一止曰涩。”六版规划教材《中医诊断学》云：“形细而行迟，往来艰涩不畅，脉律与脉力不匀，应指如轻刀刮竹。”体会涩脉，当位、数、形、势四者皆有，缺一不可。
⑴ 脉位，指脉搏跳动显现的部位和长度
从脉位而言，涩脉可浮可沉，长短互见。
涩脉之浮者，即散涩脉也。《脉经》云“且散……新校正云：'一曰浮而短’……或曰散。”《千金翼》之“按之促数浮短”此类脉象正阵发性快速性房颤脉脉率>100次/分时之脉象矣。
快速房颤时，脉率>100次/分，因脉搏散乱不整，至数快慢不清，如杨花散漫无定踪，既有浮短之涩、促数浮短之涩，时人谓之“数而涩、或促”，又有杂乱之散，故云散涩脉，只不过散象更著而已。《脉学正义》云：“惟散脉专以涣散不收为主，亦与涩滞之脉，皎然不同。”此说差矣，原因何在？由于历史条件的限制，古人并不知晓此等脉象是房颤脉，是异位节律，而且尚有阵发性快速与慢性持续性之分，所以有散涩之分，而散涩可以并见。《中医心病证治·涩散脉》云：“脉象：脉搏动力量强弱不等，振幅大小有异，节律散乱无次第。其率或脱疾，或迟慢。其体或细弱，或弦劲。其形或洪曳，或虚大…昔将涩脉和散脉分而论述，认为涩脉是往来较慢而又'参伍不调’，散脉是大而散漫无力'至数不齐’，近通过临床实践，觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同。形态一致，识别的关键是：参差不齐，三五不调，'去来无定至难齐’，故统称为涩散脉。”[11]并认为“涩散脉症……似现代医学所述心房颤动”[11]
涩脉之沉者，即短涩脉也，亦属间歇之脉。《脉经》云“一止复来。新校正云：'短而止’。”之谓也。此类脉象正慢性持续性房颤脉脉率60～100次/分时的脉象，特别是脉率在60～80次/分时，间歇之感甚明，难以接续，或三而止，或五而停，三五不匀，沉细难寻，短止并见，犹如轻刀刮竹，艰涩不畅。但此“一止复来”之间歇脉与促结代之止不同。此系古代医家困惑之处，且亦难以明辨之处。《脉学正义》云：“又谓其一止复来，则以其格格不爽，有时颇似停顿，故以或字悬拟之，所以表明其并非必止，亦以别异于歇止之结代二脉。要知涩之真象，在乎似止非止之间，此皆当以意逆之，悟其态度，而不可拘拘于字面上求之者。”古人已知结代之脉与涩脉不同，但为何不同？或多困惑。现在理解，易也。为何？结合现代医学的认识，结代之脉属早搏脉，已成共识，系窦性节律；涩短之脉属房颤脉，未成共识，系异位节律。此乃二者区别之关键，亦古今学者所困惑不明之处，常常混淆不清。
那么二者如何区分呢？因慢性房颤之间歇脉，属异位节律，其强弱大小不一，快慢不匀，指下参伍不调，无序杂乱，涩短并见。而早搏之间歇脉，属窦性节律，其强弱大小一致，除间歇之外，其余脉律相同，无涩短之象。此正是区别之关键。朱文锋《中医诊断学》云：“涩脉与结代脉均有脉来缓慢，脉律不齐的特点；涩脉往来不利，其势艰难，三五不匀，似止非止，与结脉缓而时止，止无定数或代脉止有定数者，显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”那些将间歇脉统称为结代之脉者，误矣！
涩脉之长短互见者，亦散涩脉也，当为快速房颤脉。
⑵ 脉数，指脉搏跳动的至数和节律
每次诊脉皆应诊察脉搏的频率快慢和节律是否均匀，此即脉数也。
至数，古人以“一息几至”作为快慢（迟数疾缓）的标志，即一息（一呼一吸）脉动几次。正常人脉动是一息四～五至，“古人以息间计至数，今人以秒表算频率”，按现在的秒表计算频率的话脉率约为70～90次/分。
从至数而言，涩脉可快（一息五至以上）可慢（一息不足四至），而且节律绝对不匀。
涩脉可快者，乃散涩脉也，《千金翼》之“按之促数浮短”是也，此类脉象正阵发性快速性房颤脉脉率>100次/分时之脉象矣。
涩脉可慢者，乃涩短、涩结代脉是也。
慢性房颤，当脉率在60～80次/分时，指下呈现短小无力，似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不调，既脉律不齐，又脉力不匀，短止艰涩，沉细难寻，此正涩短脉。因短小无力、难以接续，从而形成似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不调。此即“短而止”之涩脉。
慢性房颤，当脉率下降至60次/分以下时，会变得慢而节律相对规则。此时脉律相对规整，脉力相对均匀，脉率迟缓。指下呈现迟（细）沉涩（短）之脉象。因室率迟缓，容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常，此时脉象，可谓迟细短涩而一止。此止脉，或是“迟缓一止，止无定数”之结，或是“脉来一止，良久方来”之代，或是结代脉同见。此等脉象可称“结涩”或“结代而涩”。脉形可细，脉位可沉，脉率必迟。
节律绝对不匀，主要体现在“短和止”脉上。正因为有“短和止”，才显得脉律不一，节律不匀。
⑶脉形，指脉搏跳动的宽度等形态
涩脉脉形可宽大，亦可窄小（细）。
涩脉之宽大者，乃散涩脉也。散脉是浮大散乱。快速房颤脉，因至数不清，快慢不一，脉律不整，脉力强弱不等。其强的脉搏，应指明显，可谓浮大而长；其弱的脉搏，应指不足，可谓短小无力不到位。脉形大小不一，脉位以浮大散乱为主。
涩脉之窄小者，乃涩短脉、涩结代脉也。窄小者，乃细脉也。细脉，指脉细如线，指感为脉道狭小。慢性房颤脉，因短小无力，难以接续，呈现脉体细弱、脉道狭小，似止非止，或一止复来，轻取不应，重按始得，或三而止，或五而停，往来艰涩不畅，犹如轻刀刮竹。《脉经》：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。”《濒湖脉学》：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间。”《诊家正眼》：“涩脉蹇滞，轻刀刮竹；迟细而短，三象俱足。”《中医诊断学》：“涩脉，形细而行迟。
⑷脉势，指脉搏应指的强弱、流畅等趋势
涩脉是脉力强弱不等，脉律不均，脉率快慢不一，从而反应出涩滞不畅。
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