▲尤昭玲 全国名中医（1949.5-）
尤昭玲，全国名中医，湖南中医药大学第一附属医院主任医师、教授，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医、中西医结合妇科临床、教学、科研工作40余年，在月经不调、卵巢早衰、不孕症、体外受精-胚胎移植辅助治疗等妇科疑难病症的诊治方面，有丰富的临证经验，尤其擅长免疫性卵巢早衰的诊治，现将其经验介绍如下，以飨同仁。
卵巢早衰是指月经初潮年龄正常或延迟、第二性征发育正常的女性，患者在40岁前，由于卵巢内卵泡耗竭或者医源性损伤等原因，出现卵巢功能衰竭。临床表现为月经量少甚至闭经、不孕，兼有潮热汗出、情绪波动及第二性征逐渐退化的围绝经期综合征等症状。根据其临床症状，可归属于中医“闭经”“不孕”“血枯”“血隔”“年未老而经水断”等范畴。
病机分析
肾虚是根本 肾主藏精，主生殖，为先天之本。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”经水出诸于肾，肾气的盛衰影响着天癸的至与竭，与卵巢早衰患者临床出现的月经量少甚至闭经、不孕症状息息相关。尤昭玲认为肾虚是该病的根本病机，若肾精不足，天癸生化乏源，卵子属生殖之精，它的发育、成熟取决于肾精的充盛；而卵子的排出又有赖于肾阳鼓动；肾阴亏虚，胞宫胞络失于濡养，则会造成月经稀发，甚至闭经、不孕及出现类更年期综合征等症状。
卵巢早衰病位在胞宫胞络。肾与胞宫关系甚为密切，一方面肾本身与胞宫有一条直接的经脉联系，即《素问·奇病论》所言“胞络者，系于肾”。另一方面，肾通过冲脉、任脉、督脉与胞宫相联系。肾与任脉交会于“关元”；肾与督脉同是贯脊属肾；肾与冲脉下行支相并而行。冲脉、任脉、督脉同属“奇经”，胞宫为“奇恒之腑”，冲脉、任脉、督脉三脉一源三岐，皆下起于胞宫，胞宫的生理功能主要与肾及冲脉、任脉、督脉相关。胞络系统是由胞络和冲脉、任脉、督脉等组成的共同维持和协调胞宫生理功能的一个复杂的网络系统。从形态上看，既有纵横的干线，又有无数分支，无处不至；从功能上看，肾及其他脏腑通过该系统输注气血精微物质于胞宫胞络。
瘀是关键病机 尤昭玲认为女子以气血为本，女子行经、孕胎、产育、化乳，无不以血为本，以气为用。但经、孕、产、乳最易伤于气血，若加以肾虚或外感毒邪聚久，络道闭阻不通，易导致胞脉闭阻不行，经水闭止，渐而发为该病。若瘀血久居不去，一方面可影响气血运行，致脏腑功能失常；另一方面若瘀血停于胞脉，不能摄精成孕，可致不孕。
与肝、脾二脏密切相关 肝主藏血司血海，胞宫行经和孕胎的功能，恰恰也是以血为用的，肾与肝为母子之脏，肾中精气赖于肝血滋养，若肝血不足，则会影响肾中精气充养而发生月经量减少甚至闭经等症状；肾为先天之本，脾乃后天之本，脾主运化，为气血生化之源，内养五脏，外濡肌肤，有“统血”“摄血”的作用，而胞宫的经、孕、产、育均以血为用，且先天之精有赖于后天水谷充养，脾气运化正常，其水谷精微才能顺利转输至其他脏腑，而且脾气健旺，可行血利水，避免产生痰、饮、湿、瘀等病理产物，使卵巢气血流通。
治法方药
尤昭玲认为卵巢早衰是以肾虚为主，兼瘀血阻络之虚实夹杂的妇科临床疑难病症。治疗该病遵循中医“未病先防，既病防变”的原则，提倡早发现、早治疗。用药多以补肾为主，兼顾疏肝、健脾、活血，促使月经来潮，改善临床症状，恢复卵巢排卵与激素分泌功能。临床注重益肾填精，养血活血，同时兼用疏肝理气、健脾宁心之药，并自拟卵巢早衰方。
药物组成：熟地黄、生地黄、桑寄生、覆盆子、山萸肉、淫羊藿、巴戟天、紫石英、补骨脂、菟丝子、鸡内金、路路通、泽泻、泽兰、台乌、桔梗、甘草。方中熟地黄，其性微温味甘，归肝肾经，滋阴养血，填补精髓，为补肾阴和养血之要药；配伍以生地黄、桑寄生、山萸肉、覆盆子等平补肾阴之品，共用可滋补肝肾，养阴补血，清降虚火，加强熟地黄的滋阴养血之功效；淫羊藿、巴戟天，归肝肾经，补肾壮阳，配以紫石英、补骨脂、菟丝子补肾固精、温补肾阳。
临床用药常补肾阴与补肾阳联合使用，调和肾中阴阳，正所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。祛瘀常用土鳖虫、水蛭、鸡内金、路路通、泽泻、泽兰活血利水，去瘀而通滞；台乌、桔梗调畅气机，合用使肾精充盛，肾中气血调达，月经按时以下，卵子顺利排出，诸药合用，共奏补肾通络之功效。尤昭玲认为本病的发病与肾肝脾三脏密切相关，肾水不足，肾精亏虚，难以涵养肝木，而易产生肝气郁结，常用红花、月季花、益母草、香附、橘叶等疏肝理气，调达气血，调畅冲任；兼见脾虚者，佐以山药、党参、黄芪、白术、石斛之品，滋脾肾之阴，补脾肾之气，益气养阴，脾运健旺，可化生气血精微，补脾益肾固精，运脾醒脾，充后天以资先天；兼见心烦、失眠等症者，佐以百合、莲肉，调补心脾。
▲百合
典型医案
患者，女，时年39岁，2012年4月5日初诊。诉闭经1年余。14岁初潮，2~4天/25~31天，量中等，色黯红，无血块，无痛经。2000年顺产一男婴，产后6个月放置宫内节育器1枚。2009年开始，月经稀发，6~8个月一行，每次需肌肉注射黄体酮20mg，日1次，连续5天，停药后方可行经，2010年患者曾系统用激素治疗6个月，尚有少量月经来潮；停药后则闭经，间断服用激素1年余，2011年4月28日在外院检查，性激素结果显示：卵泡刺激素（FSH）49.48μg/mL、黄体生成素（LH）32.37μg/mL、孕激素（P）0.65ng/mL、雌二醇（E2）18pg/mL，诊断为卵巢早衰，给予雌激素治疗6个月，症状无明显改善。之后中西药治疗无效。
就诊时患者闭经1年余，平素白带量极少，阴道干涩，自觉潮热，时感少腹胀痛，腰膝酸软，烦躁易怒，口干渴，多梦，小便黄，大便2~3日一行。舌红，苔薄黄，脉细滑。妇科B超：子宫偏小，子宫内膜约5mm，卵巢偏小。血清性激素测定：FSH79.36μg/mL、LH29.37μg/mL、泌乳素（PRL）13.5ng/mol。
诊断：（肾虚血瘀型）闭经（西医称为卵巢早衰，闭经）。
治法：补肾调经，活血祛瘀。
方药：紫石英15g，黄精10g，菟丝子10g，熟地黄15g，生地黄15g，桑寄生10g，覆盆子10g，土贝母10g，土茯苓10g，生鸡内金10g，路路通10g，台乌10g，桔梗10g，栀子10g，石斛10g，甘草5g。14剂，日1剂，水煎服。
4月17日二诊：诉服药10剂开始下腹隐痛，胸乳胀痛，有少许白带，阴道干涩症状缓解，无明显腰膝酸软，睡眠好转，仍觉口干，易烦躁，小便淡黄，舌红，苔薄黄，脉细滑。方药在前方基础上，减生地黄、栀子、土贝母、土茯苓，加柴胡10g，当归10g，泽兰10g，车前子15g，牛膝15g，益母草20g。14服，日1服，水煎服。
4月30日三诊：服方8剂后，感下腹疼痛拒按，冷痛，自用热水袋热敷后，月经来潮，量少，色黑，夹大血块，血块流出后腹痛缓解，3天干净。继续予以上述方案连续治疗3个月经周期后停药，复查血清性激素水平，基本正常。
按：
初诊时患者闭经1年余，白带量极少，阴道干涩，自觉潮热，时感少腹胀痛，腰膝酸软，烦躁易怒，口干渴，多梦，小便黄。尤昭玲以为此为肾水不足，肾精亏虚，难以涵养肝木，肝失所养，失于疏泄，产生肝气郁结和血瘀症状，进而影响脾之运化，气血生化乏源，导致天癸耗竭，冲任虚衰，胞宫失养，引发卵巢早衰。处方以补肾为总则，方中紫石英、菟丝子温补肾阳，熟地黄、生地黄、桑寄生、覆盆子平补肾阴，补肾阴与补肾阳药联合运用，使肾阴得养，肾阳得化，充盛生殖之精，使卵子得以发育成熟；同时，鸡内金、路路通走冲任而活血，祛瘀通滞；台乌、桔梗、土茯苓、土贝母调畅气机，使气血调达，冲任通畅，卵子得以顺利排出；栀子、石斛养阴清热，缓解患者阴道干涩、潮热症状；甘草调和诸药。诸药合用，使补中有通，静中有动，而达补肾通络之效。
二诊时患者阴道干涩缓解，已无明显潮热、腰膝酸软等症状，减生地黄、栀子、土贝母、土茯苓，加柴胡、当归、泽兰、车前子、牛膝、益母草，加强疏肝行气、活血利水，引血下行，促进月经来潮。服药8服后，月经来潮，示原法有效，继续予以上述方案连续治疗3个月经周期，患者激素水平恢复正常。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2022年7月18日第五版，张韫玉、刘慧萍、黄姗姗、龙辉黎、张楚洁 湖南中医药大学，张思敏 湖南中医药大学第一附属医院】
