随着医学检测技术的不断发展，很多人都开始注意到：血脂化验单上多出来了不少新的指标。

其中，一项名为“小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）”的指标正在受到越来越多的关注。

这是因为，有人说：它是“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”当中“最坏”的那一部分，也最能促进动脉粥样硬化的发展！

那么，情况真的如此吗？如果果真如此，那在降脂治疗过程中又应该确保哪项指标被优先降下来呢？

sdLDL-C的确“最坏”

现有的医学研究已经发现，如果把胆固醇颗粒按照“大小”与“密度”这两个维度来进行区分，那么，“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”其实可以进一步被分为两类：

一，大而轻低密度脂蛋白胆固醇（Large LDL-C）与中间大小低密度脂蛋白胆固醇（Medium Size LDL-C）：以直径＞25nm的中、大颗粒为主，相对密度较小；

二，小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）：以直径＜25nm的小颗粒为主，相对密度较大。

其中，“小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）”的确具有更强的致动脉粥样硬化能力。

这是因为，首先，颗粒小、体积小往往具有更强的穿透力，更便于它们向动脉血管壁内进行“浸润”；其次，它与血管壁之间的粘附力更强，更容易粘附在血管内皮细胞之间；此外，它还更容易“躲避”机体当中某些自我清除机制；最后，它更容易被氧化，从而聚集大量的泡沫细胞，促进动脉粥样硬化斑块的形成。

对此，血脂治疗领域非常权威的2023版《中国血脂管理指南》就明确提到：“小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）”被认为是“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”当中促进动脉粥样硬化的主要亚型！

2023版《中国血脂管理指南》

由此可见，在促进动脉粥样硬化的能力方面，“小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）”的确要比“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”更强。

说它是各项胆固醇指标当中“最坏”的成分，倒也不算过分。

降血脂 应该先降哪个？

每当说到这里，总会有人提出：既然“小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）”才是“最坏”的胆固醇指标，那么，只用把它给降下来就够了呀！就没必要再继续盯着“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”不放了……

这种说法听上去似乎挺有道理，也有很多人坚信这样的理念就是正确的。但其实，从医学角度来看，却并非如此！

虽然，从目前来看，“小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）”似乎是“最坏”的胆固醇成分，但是，这并不意味着其他的胆固醇成分就一点儿也“不坏”。

就拿“大而轻低密度脂蛋白胆固醇（Large LDL-C）”为例，尽管其致动脉粥样硬化能力会弱于“小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）”，但只要有足够的数量与充分的时间，它一样可以引起动脉粥样硬化。

也就是说，哪怕我们有能力让身体里全部的“小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）”都消失，但只要“大而轻低密度脂蛋白胆固醇（Large LDL-C）”依然是存在并且超标的，那么，时间一长，就还是会长出动脉粥样硬化斑块来。

由此可见，这种只管“小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）”，而放任“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”的做法，是明显存在着问题的！

对此，2023版《中国血脂管理指南》当中【血脂异常治疗原则】的第一条就是：“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”是防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的【首要】干预靶点。

这已经非常明确地告诉了大家：要想充分地降低动脉粥样硬化性心血管疾病的风险，那么，首先应该确保降下去的其实是“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”，而并非“小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）”！

2023版《中国血脂管理指南》

此外，现阶段所有可供使用的降胆固醇药物包括他汀、依折麦布/海博麦布以及依洛尤单抗、阿利西尤单抗等“降脂针”在内，没有任何一款是能够只降低“小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）”，而不对“大而轻低密度脂蛋白胆固醇（Large LDL-C）”造成影响的。

所以，哪怕真的想只降低“小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）”而完全不影响剩余的“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”成分，这在实际操作层面也是难以做到的。

“非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）” 或越来越重要

客观来说，从医生的视角来看，“小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）”对于降脂治疗的指导意义还不足以与“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”相提并论！

但有一项指标却真正有希望与“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”比肩，这就是“非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）”。

比方说，还是2023版《中国血脂管理指南》当中【血脂异常治疗原则】的第一条就有提到：“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”是防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的【首要】干预靶点，“非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）”是【次要】干预靶点。

由此可见，从血脂指标的重要性这个角度来说，真正排在“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”之后的可不是“小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）”，而是“非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）”！

2023版《中国血脂管理指南》

那么，什么叫做“非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）”呢？

简单来说，从“总胆固醇（TC）”当中减掉“高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C”这唯一的所谓“好胆固醇”以后，剩下的所有“坏胆固醇”的总和就叫做“非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）”。

也就是说，“非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）”其实是一个比“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”更大的血脂指标，它其中涵盖了全部的“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”。

那为什么如今“非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）”正在变得越来越重要呢？

对此，2023版《中国血脂管理指南》是这样说的：将“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”作为【首要】目标其实有时候会存在局限性，而“非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）”才更能代表全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇。并且，还有研究证明：不论是否接受他汀类药物治疗，“非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）”都比“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”能更好地预测动脉粥样硬化性心血管疾病风险。

2023版《中国血脂管理指南》

由此可见，临床上所更为关注的是如何尽量“更为全面地”降低由胆固醇所带来的心血管风险，目的是把【所有】可能致动脉粥样硬化的胆固醇都给控制好。而并不是像很多人所以为的，只用找出“最坏”的这一小部分胆固醇，然后把它们给控制好就行的。

这也就是为何，从重要性上面来看，“非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）”才是除“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”以外最重要的胆固醇指标，而并非“小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）”。

原则上，“非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）”的控制目标等于“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”控制目标+0.8mmol/L。

举例来说，心血管低危人群的“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”控制目标为“＜3.4mmol/L”，相对应的“非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）”控制目标就为“＜4.2mmol/L”；心血管中危与高危人群的“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”控制目标为“＜2.6mmol/L”，则“非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）”控制目标就为“＜3.4mmol/L”；而心血管极高危与超高危患者的“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”控制目标分别是“＜1.8mmol/L”与“＜1.4mmol/L”，相对应的“非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）”控制目标就为“＜2.6mmol/L”与“＜2.2mmol/L”。

2023版《中国血脂管理指南》

总而言之，大家完全没必要总是纠结于医生为什么不关注“小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）”这项指标。

因为，至少从目前的医学理念来看，最需要得到关注的仍然是“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”与“非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）”！

【参考文献】

1，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期

2，动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年2月 第21卷 第2期

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