太阴阳明论分为上下两篇，上篇主要讲理论，包括三焦谷道论、太阴阳明论等；下篇主要讲应用，包括三焦两仪辨证法、太阴阳明用药法以及答疑篇。老子讲：“道生一，一生二，二生三，三生万物”。什么是道呢？道是天地之纲纪，中气之父母。“中气”是什么？“中气”在地是土，在人应脾胃。中气运转，分为两仪(阴阳)，阴阳升降，三焦乃成。所以说土者生万物而法天地，这是中气的问题。
太阴阳明论(上)一、三焦谷道论在中医传统的理论中，从《黄帝内经》到《难经》，关于“三焦”的问题，主要有三种学说：第一种认为“三焦”是水道，津液运行的通道；第二种认为“三焦”是谷道，食物通过的道路；第三种认为“三焦”是气道，元气运行的通道。这三种学说都见于《黄帝内经》和《难经》，但是它们所指的内容实际上是相同的。在这里，我们主要探讨三焦为谷道的问题。《难经·三十一难》里说“三焦者，水谷之道路”。《灵枢经·营卫生会》中说“上焦出于胃上口，并咽以上”，一直到“下焦者…成糟柏而俱下大肠，而成下焦”，这里讲的是食物在三焦中通过的过程。
（七冲门）
《难经·四十四难》中还提出来：“七冲门何在？唇为飞门，齿为户门，会厌为吸门，胃上口为贲门，太仓下口为幽门，大肠、小肠会为阑门，下极为魄门，故曰七冲门也”(见图14-1)。从飞门到贲门(口、咽、食管)属上焦，为太阴肺所主，主受纳，水谷由此入而不出。从贲门到阑门(胃、小肠)属中焦，为阳明胃与太阴脾所主，主腐熟运化与升清降浊。其中贲门到幽门(胃)，为阳明胃所主，主腐熟通降；从幽门到阑门(小肠)，为太阴脾所主，主运化升清，也就是说胃的功能主要是有形谷物的消化，小肠的功能主要是水谷精微的吸收。阑门到魄门(大肠、肛门)，属下焦，为阳明大肠所主，主传导，糟粕由此出而不入。
为么飞门到贲门(口、咽、食管)属上焦，为太阴肺所主呢？《难经·三十—难》说“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出”。《灵枢经·营卫生会》中说“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈，而布胸中”。由此可见口、咽、食管皆属上焦。在治疗口、咽、食管的疾病，包括口腔癌、口腔溃疡、咽部肿瘤，以及食管的肿瘤、胃食管反流病等，很多时候使用太阴肺的药物会有效果。为什么小肠为太阴脾所主呢？西医所指的脾是引进中国的，在翻译上借用了中医所说的脾，实际上如果从中医传统的文献去考究它的话，小肠是属于中医的脾的，大家可以去参考《黄帝内经》等文献，这里就不详细讨论了。
二、太阴阳明论（下）1.太阴阳明，阴阳易位，更虚更实，更逆更从1.1阴阳易位：太阴阳明在生理上第一个特点是太阴阳明、阴阳易位。为什么叫“阴阳易位”呢？消化道由口到肛门分别为太阴肺(口、咽、食管)、阳明胃(胃)、太阴脾(小肠)、阳明大肠(大肠、肛门)所主，所以叫“阴阳易位”。
1.2更虚更实：第二个特点是虚实相更，胃实而肠虚，肠实而胃虚。从西医角度看或许更好理解，胃肠的运动是分段序贯发生的运动，每一段由一系列的活动过程组成(包括运动与分泌)，前一段的消化道活动可影响后一段消化道的活动。食物的消化活动，不仅取决于食物现处的消化道的活动，而且取决于上段与下段消化道的消化运动(包括运动与分泌)。上一段消化道的消化活动(实)，促进下一段消化道的排空(虚)，下一段消化道的消化活动(实)，抑制上一段消化道的消化活动(虚)，就导致了胃实而肠虚，肠实而胃虚，更虚更实。
1.3更逆更从：最后一个特点是升降相因而更逆更从。清阳自下而升，转肺归心(与吸收活动密切相关)，升者为逆，自下而上。浊阴自上而降，传化而出(与消化活动密切相关)，降者为从，自上而下，所以叫“更逆更从”。升与降相互影响，清阳不升致浊阴不降，浊阴不降又影响清阳上升，所以叫“升降相因”。
2.太阴阳明，阴阳异性，体用不同
2.1阴土阳土，升降纳运有别：五行也是分阴阳的，因此土有阴土与阳土的区别。阳明是阳土，太阴是阴土，阴土阳土之升降纳运有别。胃主纳食，脾主运化。脾宜升则健，胃宜降则和。阴土为病，清阳不升；阳土为病，浊阴不降。但是太阴之病也有降极反升者，阳明之病也有升极反降者。
2.2阴土阳土，润燥喜恶不同：阳明阳土喜润而恶燥，润则受纳通降，燥则关格不入。太阴阴土，喜燥而恶湿，燥则运化升清，湿则腹满自利。润燥喜恶不同，主要是因为太阴阳明有表里中见的关系，《素问·六微旨大论》中说：“阳明之上，燥气治之，中见太阴…太阴之上，湿气治之，中见阳明”。《素问·至真要大论》又指出“少阳太阴从本…阳明厥阴不从标本，从乎中也”。这句话很重要，阳明不从标本，从乎中也，中见太阴。
太阴性湿，阳明性燥，燥湿之间实际上有三种关系。第一是燥湿混杂；第二是燥湿互化；第三是燥湿同形，即燥极似湿，湿极似燥。燥极似湿，这种情况在结、直肠癌可以看到，临床多见舌红苔腻、纳呆眩晕，用芳香苦燥淡渗之法都不见效。湿极似燥，比如五苓散证，明明是水湿停留，却表现出便秘、小便短少、发热、口渴等症状。
阳明喜润而恶燥，必赖中气太阴湿化，故“阳明燥土，得阴自安”。如果中气不足，就要燥化，成为阳明腑实证。如果中气太过，就可以见湿证，即寒湿证和湿热证。阳明湿热证与寒湿证常表现为便秘、腑气不通，所以治疗时一定要注意阳明的问题。阳明从本会出现阳明腑实证(燥屎)，从标会出现阳明经热证(大渴)，即大承气汤(芒硝)与白虎汤(知母)的应用问题。
2.3阴土阳土，寒热虚实不同：阳土为病，多实多热，即阳明胃和阳明大肠，多实证、热证。阴土为病，多虚多寒。所以说“实则阳明，阳道实也；虚则太阴，阴道虚也”。主要是因为少火生土，有君相之别。阳土生在君火，君火易动生实热，故胃火宜弱不宜强。《伤寒论》中的泻心汤治胃火心下痞，泻的就是心中君火。阴土生在相火，相火易衰而生虚寒，故脾阳宜强不宜弱。《伤寒论》讲：“阳明之为病，胃家实是也”，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，讲的就是阳道实和阴道虚的表现。所以后天太阴脾虚，每每伤及先天肾阳而传入少阴，可用四逆汤或附子理中丸治疗。
2.4阴土阳土，气血多少不同：《素问·阴阳应象大论》中说：“阴阳者，血气之男女也”。《素问·血气形志》上说：“阳明常多气多血…太阴常多气少血”。所以阳明胃与大肠为病，乃多气多血之腑病。阳土之病，日久由气入血，出现固定的疼痛、呕血、便血、血瘀癥瘕、舌紫暗、脉涩。结、直肠癌就和这些有关系。而小肠(太阴脾)就很少发生癥瘕。阴土之病，日久生化乏源，出现唇甲苍白、面色无华、心悸失眠、舌淡、细弱，缺铁性贫血与之有关。
2.5大阴阳明，体用相济：“体用相济”是什么意思呢？“用”见之于外而容易被大家观察到，“体”藏于内而容易被大家忽略。太阴体阴而用阳，阳明体阳而用阴。脾用为阳而主运化升清，胃用为阴而主受纳腐熟，这是因为脾的运化升清需要脾阳温煦推动，胃的受纳腐熟也需要胃阴滋润。但是体不足者，其用也乏。化谷以气，既有脾阳之气，又有胃阳之气。现代医学所谓消化道动力，既包括肠动力，又包括胃动力。化谷以汁，既有胃阴之汁，又有脾阴之汁。现代医学所谓之消化腺分泌，既有胃液分泌，又有肠液、胰液的分泌。同时脾胃也互为体用。胃阳腐熟，实赖脾阳运化；脾阴升清，也赖胃阴滋润。脾阳不足，日久胃阳亦乏，胃阴不足，日久脾阴亦枯，故临床每多补脾阳以通胃阳，滋胃阴以养脾阴，此即医家每重脾阳、胃阴而忽略脾阴、胃阳之由来。
3.太阴阳明，升降之枢，气化之本阴阳者，升降之枢纽。从贲门以上是上焦，与心肺一起，为太阴肺所主，主受纳，水谷由此入。贲门到幽门是胃，属于中医的阳明胃；幽门到阑门是小肠，属于中医的太阴脾。这两个属于中焦，一个主腐熟运化，一个主升清降浊。阑门到魄门是大肠、肛门，属于下焦，为阳明大肠所主，主传导，糟粕由此出。所以，太阴脾主升，阳明胃主降，太阴阳明就是一个升降的枢纽。
三焦者，升降之道路。胃降，则上焦的火金下潜；脾升，则下焦的水木蒸腾。中焦运转，贝咬通上下。所以人身上的升降受中焦的影响很大，胃降脾升，导致上焦心肺下沉，下焦肝肾上升，所以中焦运转则交通上下。可以归纳为两句话，“阴阳者，升降之枢纽”，太阴与阳明一个主升，一个主降；“三焦者，升降之道路”，脾胃升降，沟通上下，即心肺与肝肾。
（脾胃升降图）
4.太阴阳明，内寓胃神为什么说太阴阳明内寓胃神呢？人体有两个神--心神和胃神。心脏有自主神经，浦肯野氏纤维就是它的自主神经，如果把心脏拿出来，自己就可以跳。胃(包括胃、肠)有胃神，胃在消化道也有内在的神经丛。消化道内在的神经丛可以控制自己的运动，如果把肠子剪下来，在体外自己也可以蠕动。人体可以控制自身运动的脏器只有心脏和消化道，所以中医说有心神、胃神。胃神指谷神，可以影响心神，消化道通过脑肠肽来影响大脑，所以说谷神不死，是有道理的。
（三纲总图）
胃神或谷神与消化道的关系，有阴和阳两个方面。阴包括胃阴、脾阴，跟消化道的分泌功能有关系；阳包括胃阳、脾阳，与消化道的动力有关系。阴，受消化道的分泌影响；阳，受消化道的动力影响。
一、三焦两仪辨证法概要人体的气化是以中气脾胃为根，以阴阳(太阴与阳明)为本，以三焦为道。分而言之是三焦，合而言之就是阴阳；分而言之是阴阳，合而言之无非就是中气的变化(见图14-3)。我们的辨证以中气为核心，把阴阳辨证与三焦辨证熔为一炉，用阴阳去定性，三焦去定位(即阴阳定病性，三焦定病位)，从而阐明人体的气化，用寒热温凉来调其阴阳润燥，以升降浮沉复其三焦气化，这就是所谓的“三焦两仪辨证法”。以前叫“三纲两常辨证法”，以三焦为纲，阴阳为常，为方便大家理解，改为三焦两仪辨证法。它可以使阴阳辨证更为具体明晰，使三焦辨证更为完善可法，使气化学说更为切实可用。
三焦具体划分为：飞门到贲门(口、咽、食管)，属上焦太阴肺所主，主受纳，水谷由此入；贲门到阑门(胃和小肠)，属中焦阳明胃与太阴脾所主，主腐熟运化与升清降浊，其中贲门到幽门(胃)，阳明胃所主，主腐熟通降，幽门到阑门(小肠)，太阴脾所主，主运化升清；阑门到魄门(大肠)属下焦阳明大肠所主，主传导，糟粕由此出。
补脾阳，宜甘温；通胃阳，宜甘辛(辛甘可通阳，腑宜通，通即是补)：滋胃阴，宜甘寒(胃阴易亏，胃火易动，甘养其阴，寒苒其火)；养脾阴，宜甘淡(脾阳易亏，纵有阴伤亦不可妄用寒凉，以太阴本湿标阴，从本无真热，热者气虚生大热，且脾病每多挟湿，总宜少佐淡渗)。故理中丸、四君子汤，为补脾阳之方；半苓汤、平胃散，为通胃阳之方；养胃散、益胃散，为滋胃阴之方；参苓白术散，为养脾阴之方。《温病条辨》说“上焦如雾”，非轻不挙，所以有上焦宣痹汤；“中焦如沤”，非平不安，所以有半夏泻心汤；“下焦如渎”，非重不沉，所以有承气汤。
二、太阴阳明用药法
1.口腔疾病用药法(飞门-户门)见图14-4。我们先讲口腔疾病用药，口腔疾病的首选处方用什么？用导赤散。简单地讲，口腔的溃疡、炎症，无论寒热，都可以用导赤散，但必须兼顾寒热、随证化裁。如阳虚患者使用导赤散，轻者加细辛，甚者加附片。使用一个处方，根据病性的阴阳寒热去加减化裁，这是最便捷的方法，往往也会收到意想不到的疗效。对于口腔疾病，扶阳派发展出来很多温阳的方药，比如潜阳丹、封髓丹等，都是有效果的。
2.咽喉用药法(吸门)第二个部位是咽，《素问·阴阳别论》中说“一阴一阳结谓之喉痹”，一阴者，少阴；一阳者，少阳。咽喉部位的疾病，用小柴胡汤加细辛，基本上没有问题。因为小柴胡汤是少阳方，细辛是少阴药，小柴胡汤加细辛是从少阳、少阴同时用药、截断传变。如果伴有很明显的阳虚，还可以加桂枝，即合了半夏散及汤--半夏、桂枝、甘草。半夏散及汤与四逆汤，两方中都有甘草，半夏散及汤是治少阴心的处方，温少阴心用桂枝，温阳明用半夏；四逆汤是治少阴肾的处方，温少阴肾用附子，温太阴用干姜。
咽喉淋巴滤泡增生很多见，这是B细胞活化的缘故。细辛配黄芩，是一个非常经典的免疫抑制剂。小柴胡汤里面的黄芩是个典型的免疫抑制药物，细辛也是典型的免疫抑制药物，两者配伍一寒一温，治疗免疫系统疾病有特殊疗效，包括由于B细胞活化、淋巴滤泡增生引起的诸多咽喉的症状。咽部的(血液)循环不好时，常常加桂枝，这种加法可见于麻黄升麻汤。即使是外感热病，咽喉部位的细菌感染，也容易导致病情的逆传，引发诸如慢性肾炎、心内膜炎等感染性疾病，具体参看截断法中的相关内容。(既知“扶阳派”，当知“口咽少实火”而用白通汤之理--通治虚性牙痛、口腔及舌溃疡、咽痛。)
3.食道病用药法(吸门-贲门)食道上段的疾病，用小青龙去麻黄加附子汤。小青龙汤条文中，“若噎者，去麻黄，加附子一枚”，就是说小青龙去麻黄加附子汤可治疗噎嗝，常用于食道癌。食道炎症导致的食道狭窄很少出现噎嗝，因为食道很有弹性，可以扩张，甚至鸡蛋都能吞下去。一旦出现噎嗝，说明食道环形平滑肌细胞至少有2/3受到了累及。当患者吃一点干的，甚至连流食都不能吞下去时，说明2/3的食道环形平滑肌细胞已经被浸润。食管上段的疾病常有食道烧灼，多见热证，可用《温病条辨·上焦篇》的宣痹汤和三香汤，两方都是治疗热证的。
对于食道下段的疾病，我们列了两个处方：栀子干姜汤和栀子豉汤。如果脾阳虚，便有微溏者，用栀子干姜汤；如果是纯粹的热证，用栀子豉汤。治疗食道疾病，也可以用小青龙去麻黄加附子汤合栀子干姜汤。如果在上焦，可以用宣痹汤或三香汤合栀子豉汤。临床上如果不考虑寒与热、不考虑是否用宣痹汤，就用栀子干姜汤或栀子豉汤都会有效。食道炎症所导致的症状有一个特点，就是《伤寒论》说的“反复颠倒”，在我们看来这是食道的反流。“反复颠倒”的原因，一是食道下段的括约肌易受情绪影响，患者大多情绪不好、烦躁；二是反流刺激。可以选栀子干姜汤或者栀子豉汤。
4.贲门用药法
再往下走，就到了贲门。治疗贲门处的疾病，也给大家列了两个处方，一寒一热。偏热的患者用小陷胸汤，这是小结胸证；偏寒的患者用栝蒌薤白半夏汤，按胸痹处理。这两个处方有关系吗？当然有关系：如把栝蒌薤白半夏汤中的薤白换成黄连，就是小陷胸汤；把小陷胸汤中的黄连换成薤白，就是栝蒌薤白半夏汤。
小结胸证的特点是什么呢？正心下按之痛。正心下按之痛就是剑突下按之痛，那里就是西医讲的贲门。《温病条辨》又对小陷胸汤进行了发展，加了枳实。为什么加枳实呢？为了保持大便通畅。贲门之所以发炎，大多是由于反流的刺激。由于下段消化道的食物没有及时排空，使下段消化道的压力增加，从而导致食物反流，即“胃实而肠虚，肠实而胃虚”。反流的患者进食后不能躺，要走1小时左右促进胃排空，下段的排空有助于上段食物的下行，所以治疗时要保持大便通畅。这就是《温病条辨》中小陷胸汤加枳实的原因。
（脾胃病用药法）
5.胃体用药法胃部主要包括贲门、胃体和幽门，贲门和胃底用药法已经讲了，现在讲胃体用药法。治疗胃体疾病的经典处方是半夏泻心汤。我们讲三焦两仪辨证法时，讲过贲门和幽门分别属于阳和阴，胃体是阴阳相交的地方，所以胃体疾病常见寒热错杂。水火学说里面讲火有君相之分，少火生土。唐宗海说“心下为阳明之部分，乃心火宣布其化之地也”，所以半夏泻心汤里面用黄连、黄芩，大家都知道这是《伤寒论》泻心火的一个非常典型的配伍。由于病在胃体、寒热错杂，所以又用半夏、干姜。6.幽门用药法幽门的主要问题是食物不能正常地通降，饮食停留于胃，导致噫。噫指打嗝，伴有食物在胃里腐熟后的酸腐味，典型的处方用旋覆代赭石汤，帮助食物通过幽门。
7.十二指肠用药法十二指肠的炎症或溃疡多发于球部，其疼痛有个很典型的特点：节律性空腹痛、夜间痛，也就是饥饿痛、夜间痛。这就是《伤寒论》讲的“时腹自痛”，这种疼痛的患者多喜按、喜热饮，即虚痛。时腹自痛，喜温喜按，这是很典型的小建中汤证。因此，十二指肠疾病多用小建中汤，《伤寒论》和《金匮要略》中有详细的描述。
8.空回肠用药法空肠和回肠绕脐而盘曲，空肠和回肠疾病的特点是下利，即小肠性腹泻，可以用理中汤治疗，理中汤可治疗空肠和回肠的寒性疾病。由于空肠和回肠蠕动功能降低，除了能导致腹泻，还可导致腹胀或者呕吐。此类疾病的特点是：呕吐物都是经过充分消化而没有吸收的东西，这与旋覆代赭汤噫气的酸腐味是不同的。
小肠和大肠交界的这个部位很容易发生肠套叠，占肠套叠的80%。肠套叠的典型症状之一就是“上冲皮起，出见有头足”，即中医讲的大建中汤证。大建中汤是厥阴病的处方，这里用它是基于木克土，因为这个部位在腹部至深之处、厥阴肝经走过的地方。
总结一下，小肠包括十二指肠、空肠、回肠，十二指肠的处方是小建中汤，中间部分空肠和回肠的处方是理中汤，小肠与结肠交接部位的处方是大建中汤。
9.阑尾用药法(阑门)从小肠与结肠交界的部位再往下，是阑尾。《伤寒论》有两个经典的处方：一个是大黄牡丹皮汤，治疗急性阑尾炎；一个是薏苡附子败酱散，治疗慢性阑尾炎。急性阑尾炎可以用大黄牡丹汤加蒲公英、白花蛇舌草，煎水不拘时服，该方的剂量要大，类似于五味消毒饮合大黄牡丹汤。可根据患者的大便情况，来调整大黄的用量。
10.结肠用药法(阑门-魄门)升结肠的特点是，它的运动方向与地心引力是相反的。也就是说升结肠向上蠕动的特点是违背重力原理的，主要依赖于消化道的输送功能，推动食物由下往上走。所以升结肠的食物停留，大部分都由于阳虚、推动无力所致，代表处方用大黄附子汤(大黄、附子、细辛)。其中附子、细辛用来推动肠道的运动。如果患者没有疼痛，可把细辛改成人参。
沿着升结肠往上走就到了结肠肝曲，由于这个部位受肝的影响，本经而兼腑，所以结肠肝曲部位的代表处方是大柴胡汤。肝曲再往前走，又到了“心下”，就是紧贴着胃的部位，横结肠紧贴着胃的部位，这里又体现了寒热错杂的病机，代表处方是附子泻心汤。横结肠再往下就到了降结肠、乙状结肠和直肠，降结肠用小承气汤，乙状结肠用大承气汤或者芍药汤。在升结肠、横结肠、降结肠，大便还没有成形，大便中的水分是在乙状结肠被吸收的，所以大便是在乙状结肠成形的。如果在降结肠大便不通，此时大便尚未成形，可以用小承气汤。如果大便不在乙状结肠停留过久，就不会形成燥屎。
如果大便在乙状结肠停留过久，就会形成燥屎，即阳明腑实证'痞、满、燥、实、坚”，治疗时需用芒硝，代表方用大承气汤，也可用芍药汤。为什么可以用芍药汤呢？因为大便到了乙状结肠和肛门，容易引起肛门刺激征，出现里急后重，患者老想解大便，这时就可以用芍药汤。到了肛门口可以用倒换散或者槐角丸，痔疮、肛裂都可以用。
作者/鬼隐抚州中医
