作者：医法汇

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案情简介

患者邓女士（61岁），因不稳定心绞痛到市医院就诊，当日入住市医院心内科，入院诊断为：不稳定心绞痛、高血压2级（很高危）、2型糖尿病，陈旧脑梗死。

入院次日行单根导管冠状动脉造影检查，影像诊断为：冠心病，累及三支。同日，患者出院，出院记录“主要治疗”载：“冠脉造影术显示LM未及明显狭窄，LAD近段钙化，中段狭窄80%左右，LCX近段钙化，近段100%闭塞，RCA开口50%狭窄，近段夹层。未置入支架，患者经抗凝、抗血小板、扩冠、调脂等治疗，转入外科行搭桥手术。

出院当日，患者入住该院心外科。1个半月后行非体外循环下冠脉搭桥术(OPCABG)，4天后行股动脉切开拔除IABP术，术中患者出现窒息，术后转入ICU治疗， 1个月后经医治无效死亡，患者家属签字不同意对患者尸体解剖。

患者认为，市医院无故拖延手术治疗，造成受害人突发心梗、心衰，是造成患者死亡的直接原因，起诉要求市医院赔偿各项损失共计158万余元。

法院审理

诉讼中，一审法院先后委托了三家鉴定机构进行医疗损害鉴定，鉴定机构均以“患者死亡后未进行尸检，无法得知其具体客观死亡原因”为由退回鉴定。

患者家属称市医院的病历存在伪造和篡改，经比对医、患双方提交的病历，其中住院病案首页中主治医师、质控护士、质控日期均不相符。患方病历住院诊断中，出院诊断主要诊断为急性心肌梗死，其他诊断为：急性左心衰竭、二尖瓣关闭不全、急性肾功能衰竭、胸腔积液、急性腹膜炎、感染中毒性休克、多器官功能衰竭、高血压2级、2型糖尿病、双下肢肺动脉多发狭窄、陈旧性脑梗死、急性胰腺炎”。

而医方病历住院诊断中，出院诊断主要诊断为：不稳定型心绞痛，其他诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死、急性左心衰竭、二尖瓣关闭不全、急性肾功能衰竭、术后胸腔积液、急性腹膜炎、脓毒性休克、多脏器功能衰竭、高血压2级、2型糖尿病、急性胰腺炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、腔隙性脑梗死。”另外，医方出具的死亡诊断书证明中，将住院病历中的“局麻+强化拔除IABP”，修改为“全麻下行股动脉切开拔除IABP术”。

一审法院认为，市医院为患方复印的病历与庭审过程中提交的病历存在部分的差别，虽然医方辩称只是存在书写瑕疵及不规范行为，并未伪造、篡改病历，但此解释并不能证明其行为的合理、合规性。患方就此主张医方伪造、篡改病历，符合一般认知，具有一定的合理性，故可推定市医院存在过错。结合本案已查明相关事实，考虑到医方的病历真实性引起了患者的合理质疑，且无证据排除该过错与患者死亡后果之间的因果关系，综合考虑到患者死亡后家属拒绝尸检，影响患者死因的查明以及患者自身原发疾病的影响等案件情况，酌定医方对患者死亡的损害后果承担40％的责任，判决市医院赔偿患方各项损失共计54万余元。

患方不服，认为市医院伪造篡改病历至少50多处，应当承担全部责任，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，通常情况下，应由患方就其存在损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错以及该过错与其损害后果之间存在因果关系进行举证。基于医疗行为的特殊性，社会大众应对医方给与基本的信任和相当的尊重，就病历而言，患者在就诊过程中，医方作出的病历记载和诊断，其形式真实性原则上均应予以认可，但这并不代表，医方可以超出病历管理规定和病历书写规范的要求，对病历任意为之。

实践中，尽管患方的就医体验、感受以及对病情的认知常常与医方的病历记录存在一定的偏差。但医方作为书写、保管住院病历的一方，对病历的掌控具有天然的主动性。所以，患方要证明医方存在伪造、篡改病历，并不容易。但如果患方有证据证明其合理怀疑，则应另当别论。就过错而言，根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。本案中，患方主张医方对患者的医疗行为存在重大过错，导致患者的死亡。根据法院已查明的事实，医方确实存在为患方复印的病历与其在庭审过程中提交法院的病历存在诸多不一致之处，且医方也不能证明其行为的合理、合规性，患方就此主张医方伪造、篡改病历，符合一般大众认知，具有一定的合理性，故此法院依法推定医方存在过错。

尸体检验最主要的目的是查明死者的死亡原因，有助于鉴定机构在鉴定过程中分析医疗机构是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系以及具体的原因力等事实。不进行尸体检验，就很难对上述问题得出客观的结论。本案中，患者死亡后家属未同意进行尸检，以至三家鉴定机构均以“患者死亡后未进行尸检，无法得知其具体客观死亡原因”为由退回鉴定。法院在推定医方存在医疗过错的前提下，综合考虑到患者死亡后家属拒绝尸检，影响患者死因的查明以及患者自身原发疾病的影响等案件情况，判决医方承担了40％的医疗损害赔偿责任。

病历管理制度是十八项医疗质量安全核心制度之一，医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受，病历不仅是患者疾病发生、发展、变化、判断、治疗的全过程记录，同时也是处理医疗纠纷最直接、最重要的证据。医疗机构及其医务人员在诊疗过程中，要严格按照要求书写、修改病历，避免诉讼风险，保障医疗安全。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）