作者：万钧 翟振国
单位：首都医科大学附属北京安贞医院呼吸与危重症医学科；国家呼吸中心 国家呼吸疾病临床研究中心 中国医学科学院呼吸病学研究院 中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科
引用本文: 万钧, 翟振国. 有出血风险的高危肺血栓栓塞症患者可以选择低剂量抗凝吗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(5) : 401-403. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240312-00141.
摘要
本期病例报告栏目报道了1篇有趣的个案，描述了1例术中出现的高危肺血栓栓塞症（PTE）患者识别、救治与后期处理的过程。该患者最初确实属于高危PTE，但在临床处理过程中其危险分层变化为了中高危，我们应该动态评估其危险分层，根据患者的病情变化制定诊疗方案；同时患者合并有高出血风险，对此我们应该尽量规避出血风险，充分考虑当时、当地可应用的条件，制定安全有效的治疗方案；患者所处的社会经济条件可能会影响到最终诊疗方案的实施，我们需要与患方进行充分沟通，尽可能考虑全面，做好预案，最大程度地保障患者的生命安全。本期《中华结核和呼吸杂志》发表了一个有趣的个案（请点蓝字阅读 低剂量抗凝成功治疗高危肺栓塞1例），文章描述了1例在手术中出现的高危肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）识别、救治与后期处理过程。尽管文字娓娓道来、波澜不惊，但仍能够让临床一线工作的同道在阅读时体会到诊疗过程中的惊心动魄。阅毕掩卷，让人不禁提出疑问：既然低剂量抗凝能够让这位高危PTE患者转危为安，考虑到更多PTE患者治疗的安全性，是否有可能借鉴这一策略呢？问题一：如何界定急性PTE患者的病情严重程度？不可否认，该例患者确实属于高危PTE，患者在颅脑手术中出现血压下降，最低至37/28 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在抢救过程中进行过心肺复苏，这些表现均符合其当时的“高危”严重程度。参考2018年我国的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》和2019年欧洲心脏学会（ESC）指南推荐的危险分层标准（表1）［1, 2］，高危患者首先应该有血流动力学不稳定（表2），当患者表现为持续的低血压不能纠正，甚至出现心跳停止并需要心肺复苏，从这个角度看，这个患者肯定是经历了高危阶段。
但是，需要强调的是，每一例患者的病情都是在动态变化的，该患者在心肺复苏、补液、血管活性药物等作用下生命体征平稳了，此时再评估其严重程度还是高危吗？此时患者已没有血流动力学不稳定，结合其CT提示右心室增大、肌钙蛋白与NT-proBNP均增高，患者危险程度已经降低至“中高危”，即使没有经过溶栓或介入等再灌注治疗，通过对症处理实现了由高危向中高危的转变，其后期也通过低剂量抗凝实现了从中高危向中低危甚至低危的转变。急性PTE病情严重程度的动态变化值得关注。问题二：如何根据急性PTE病情严重程度的变化进行治疗策略的动态调整？随着病情演变与临床处置，急性PTE的危险分层也是动态变化的，对于患者的处置原则也需要根据危险分层进行相应调整［3］。对于高危患者，如果没有禁忌证，应该首先给予溶栓治疗，积极改善血流动力学障碍、挽救生命，对于有出血风险的高危患者，在条件具备的情况下，可考虑给予介入治疗。对于危险分层已下降至中高危的急性PTE，推荐首选抗凝治疗，并动态观察病情变化，一旦有恶化，可以启动再灌注治疗［4］。而对中低危和低危患者，抗凝治疗仍是首选，而并非首选溶栓等危险性更高的治疗方法。临床观察中，我们也会注意到，一旦启动抗凝治疗，可能加速激活机体自身的纤维蛋白溶解机制，在积极对症治疗的配合下，部分急性PTE患者的严重程度会出现快速下降。问题三：在面临复杂的高出血风险时，如何根据急性PTE病情严重程度进行治疗策略的动态调整？在急性PTE的治疗过程中，需要权衡一个重要的因素，那就是出血，无论是活动性出血还是高出血风险，都值得关注。出血会直接或间接影响患者的预后，尤其是脑出血和消化道出血，常会有致死性风险。该患者因自发性脑出血行开颅手术，出血风险高，为抗凝与溶栓禁忌。而对于这种有抗栓治疗禁忌的急性PTE患者，治疗往往极具挑战性。无论是2018年我国的指南还是ESC的指南，其推荐意见均指出［1, 2］：对于急性高危PTE或伴有临床恶化的中高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存高出血风险或溶栓禁忌，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗，如果考虑短时间不能启动抗凝治疗，可考虑安装可回收的腔静脉滤器；在具备条件的单位，还可考虑行肺动脉血栓切除术。在临床实践中，介入或手术可能面临更为复杂的情况。高危或中高危患者合并右心功能不全时，进行介入操作可能面临心功能恶化的风险，另外如果血栓漂动、不稳定，也可能因操作导致血栓脱落而加重肺血流梗阻。因此，急性PTE患者进行介入治疗前，应全面评估操作的必要性和安全性，以及右心功能、血栓状态等，必要时针对可能的并发症进行充分预案设计。此外，手术取栓需要体外循环等技术支持，抗凝仍是无法回避的问题［5］。当存在抗凝、溶栓禁忌，而介入、手术因为技术原因或社会因素不能实施时，临床该如何选择？有的专家会尝试减低抗凝剂量进行治疗，有研究也提出了减低剂量抗凝在安全性与有效性方面的数据［6, 7, 8］，但抗凝强度多与抗凝剂量成正比，减低剂量往往不能达到理想抗凝强度；此外，减低剂量并不等同于安全性的提高，对于某些患者，尤其是有高出血风险的患者，即使减低抗凝剂量，也会有出血风险，正如本例患者，在低剂量抗凝时也出现了颅内出血事件，适时启动应急预案、急诊手术处理才让患者转危为安。对于有高出血风险的患者，临床医生仍需要在平衡血栓和出血的前提下，对是否进行抗凝以及抗凝剂量做出动态调整，在这期间，密切的病情变化和积极的方案调整至关重要。对于高出血风险急性PTE患者，或者已合并活动出血，给予抗凝治疗会显著增加出血风险，仍应首选介入治疗。如确实不能实施介入治疗，而病情危重甚至因为急性PTE随时可能危及生命，在充分评估和控制出血风险的情况下，与家属充分沟通并征得家属同意，在强化临床观察下启动减低剂量抗凝可能是一个不得已而为之的选择，但仍需要为可能的出血事件做好充分的应急预案。指南或专家共识不可能覆盖实际工作中的各个方面，有许多复杂的临床情况是无法涉及的；面对这个复杂情况，作为临床医生往往身处两难境地，任何措施带来益处时都可能伴随着风险，我们需要动态评估患者病情，时刻权衡医疗干预带来的风险与获益，制定个体化的诊疗方案，尽可能地考虑全面，做好预案，最大程度地保障患者的生命安全。综上所述，对于急性PTE的危险分层应进行动态评估，并根据危险分层调整治疗策略；对于有抗栓禁忌的患者，首选介入治疗，如因为技术条件或社会条件不能实施介入治疗，在充分评估和控制出血风险的情况下，即使启动小剂量抗凝方案，仍应动态调整治疗策略和抗凝剂量，尤其需要加强治疗过程中的临床观察，并做好相应预案。参考文献（略）
