各种抗凝药物更换用法总结抗凝药物更换的主要原则就是在不影响抗凝效果的基础上尽量减少出血风险。
1 华法林到新型抗凝药物1 一旦INR为≤2.0,就可以立即启动OACs。
2 如果INR为2.0-2.5,则可以立即或第二天启动其他OACs。
3 对于INR>2.5,需要考虑实际的INR值和VKA的半衰期,以估计INR值可能下降到这个阈值以下的时间。
其中指出，当换用利伐沙班时INR<3,艾多沙班为≤2.5,阿哌沙班和达比加群为<2.0时,可以启动其他OACs。一旦启动,任何进一步的INR监控都可以停止。
2 新型抗凝药物 到华法林由于华法林作用缓慢,可能需要5~10d INR才在治疗范围内，个体差异很大。因此，其他OACs和华法林应同时使用:直到INR在一个被认为合适的范围内。由于其他OACs可能对INR测量有影响,因此重要的是在同时给药期间下一次摄入其他OACs之前测量INR,并在停止服用后2~3d重新测量,以确保足够的抗凝。还建议在第一个月内密切监测INR，直到达到稳定的值(2~3.0)。
3 其他新型抗凝药物对肠外或皮下抗凝剂肠外抗凝血剂(UFH和LMWH)可在需要服用下一剂其他OACs时启动。如果临床需要,这个间隔可以缩短
4 肠外抗凝剂到新型抗凝药物普通肝素(UFH):DOACs通常可以在停止静脉注射UFH(半衰期2h)后2~4h开始使用。低分子肝素(LMWH):当下一剂LMWH到期时，可以启动OACs，但对于LMWH消除可能延长的肾损害患者应注意。
5 除华法林外其新型抗凝药物相互转换除华法林外其他新型抗凝药物 相互转换可以在上一剂药物到期时启动，除非在预期高于治疗性血浆浓度的情况下(例如:肾功能受损的患者)。在这种情况下，需要更长的时间间隔。
文章：心房颤动合并脑卒中的抗凝策略及综合管理建议
作者：《中国心血管病研究》杂志编辑委员会 姚焰 屈正 梅举 郭军 郑黎晖
期刊：《中国心血管病研究》2024年22卷6期 481-509页
来源：神内老韩
