这波儿童肺炎支原体肺炎特点，症状不典型，感染人数多，还有就是耐药率高。

如果检测出来是耐药就意味推荐阿奇霉素无效吗？就要马上更换其他抗生素吗？比如新型四环素，喹诺酮类抗生素。

在2023年的专家指南里，专家们知道肺炎支原体耐药率高，为什么还是一线推荐阿奇霉素，不直接推荐其他更敏感的抗生素？

今天把个人思考和大家分享一下，不一定全对，仅供参考。

一

中国儿童肺炎支原体耐药概况

由于大环内酯类药物的广泛使用，肺炎支原体对于这些抗生素的耐药性在世界范围内以令人担忧的速度增加，中国的耐药率从2008年到2018年从40%上升到79%以上。最近研究发现，中国和日本的耐药率在80%-90%之间，与亚洲相比，欧洲，美国大环内酯类耐药菌株的比例相当低。

但是中国各地省份和地区也存在明显差异。

从自己实际的临床工作的住院病人初步估计在50%左右，不是每个病人差不多全检测耐药。好像与地图上浙江地区耐药48.9%相吻合。

二

耐药阳性是什么含义？

最近很多家长说耐药阳性，但是其实并不了解耐药阳性的真正意义，这项检测虽然有助于了解耐药的机理及抗生素选择，但别被检测结果牵着鼻子走。

目前大环内酯类耐药肺炎支原体耐药的研究主要为结合位点的基因点突变，尤其是2063位和2604位的点突变，可能是引起肺炎对大环内酯类抗生素耐药的主要机制。临床上很多医院的所谓耐药基因检测主要针对这2个位点。

阳性的临床意义是什么：当A2063G阳性、A2064G阳性表现为对14-环大环内酯类如红霉素耐药。

也有单位检测更多的比如C2617G/A2067G，前者的阳性表现为对14-和15-环大环内酯类如红霉素、阿奇霉素耐药，后者阳性表现为对交沙霉素等耐药。

所以耐药位点阳性，可能对红霉素无效，并不代表对阿奇霉素也无效，这也能很好的解释在临床现在这么多耐药，而临床实际上儿童肺炎支原体肺炎使用阿奇霉素绝大多数有效。

三

判断阿奇霉素是否耐药

1.关注临床症状，目前临床研究提示大多数耐药肺炎支原体肺炎，临床症状更明显，胸部影像更严重甚至实变，甚至更多肺外病变。

2.关注肺炎支原体耐药基因位点检测结果，如果阳性，未必临床阿奇霉素治疗无效，如果临床使用阿奇霉素3-5天有效，特别体温下降，咳嗽好转，精神好转，那就治疗有反应。如果治疗无效可能真的对阿奇霉素耐药，再考虑更换抗生素。

3.关注是否混合感染，现在很多婴幼儿肺炎支原体肺炎症状不典型，临床高热不退，也要排除混合感染，不要认为阿奇霉素使用没有效果就仅仅认为就是耐药问题。

4.关注是否发生严重的炎症反应，特别乳酸脱氢酶指标，大于302IU/l,如果严重严重反复可能需要激素联合治疗。

四

耐药位点检测阳性≠药敏试验

肺炎支原体耐药位点的基因检测不等于肺炎支原体培养及药敏试验。

肺炎支原体培养是诊断肺炎支原体肺炎的金标准，但是条件要求很高，时间也久，所以不适应临床应用，而基因位点检测相对时间短，也能检测耐药情况，但不等同肺炎支原体的培养及药敏试验。

更多关注临床对于阿奇霉素治疗后是否反应，来决定是否更换其他抗生素，而不是完全根据肺炎支原体耐药位点检测结果。

五

耐大环内酯类≠耐阿奇霉素

大环内酯类抗生素包括14元大环内酯类的红霉素、克拉霉素、罗红霉素、泰利霉素；15元大环内酯类的阿奇霉素；16元大环内酯类的麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、交沙霉素、罗他霉素等等。所以肺炎支原体的耐药基因位点检测耐大环内酯类抗生素，不一定对阿奇霉素一定耐药。

总之，阿奇霉素除了抗肺炎支原体外，还具有一定抗炎作用，这对肺炎支原体肺炎的炎症反应也有帮助，另外它具有半衰期长，感染组织浓度比较高，一天一次，最低抑菌浓度比较低及抗生素的后效应等优点，所以虽然面对耐药率高问题，但是专家们还是一线推荐阿奇霉素，而不是虽然敏感但儿童更谨慎使用的其他抗生素，比如新型四环素，喹诺酮类抗生素。

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