本文来源：选自《中华糖尿病杂志》, 2024,16(2) : 147-189.
该指南延续了2021年版指南的主要宗旨，尽可能详尽地讨论与老年糖尿病相关的问题，着重关注对患者整体健康状态和生活质量影响明显且有别于一般成人糖尿病患者的情况，包括老年糖尿病及其并发症的流行病学、老年糖尿病的临床特点、老年糖尿病患者的健康综合评估、血糖管理、动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的危险因素管理、急慢性并发症管理等，对老年糖尿病患者存在的共患疾病及处于特殊情况的管理进行了深入的讨论。强调老年糖尿病患者异质性大，需要采取分层和高度个体化的管理策略。
该指南总计内容17章，本文主要介绍第七章的老年糖尿病患者的生活方式干预及第八章的老年2型糖尿病患者的降糖药物及治疗路径。
老年糖尿病患者的生活方式干预
要点提示
1.生活方式干预是老年糖尿病患者的基础治疗，所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式干预。（A）
2.根据老年糖尿病患者的健康状态分层结果给予个体化的生活方式指导。（B）
3.评估老年糖尿病患者的营养状态并尽早发现营养不良，在制定营养治疗方案时应注意适度增加蛋白质和能量摄入。（A）
4.老年糖尿病患者开始运动治疗前需要进行运动风险评价和运动能力评估。（A）
5.鼓励老年患者选择可长期坚持的规律运动，选择适宜的运动方式（如有氧运动、抗阻训练等），运动过程中应防止跌倒，警惕运动过程中及运动后低血糖，一旦发现应及时处理。（B）
生活方式干预是老年糖尿病的基础治疗。所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式干预。对于一部分健康状态良好（Group 1）、血糖水平升高不明显的老年糖尿病患者，单纯的生活方式干预即可达到预期血糖控制。
一、营养治疗
营养治疗是糖尿病治疗的基础，应贯穿于糖尿病治疗的全程。营养治疗对于实现血糖、血压、血脂控制目标，维持目标体重，以及预防或延缓糖尿病并发症均具有重要作用。首先应对老年糖尿病患者的营养状态进行评估，采用营养风险筛查评分2002、微型营养评价简表等营养筛查工具确认患者营养风险。老年患者出现营养不良，可能引发住院日延长、医疗支出增加以及再住院率增加等一系列问题。早期识别并管理营养不良，有助于阻止及延缓并发症的发生发展。
老年人改变长久生活中形成的饮食习惯较为困难，可基于固有的饮食习惯，结合其改变饮食结构的意愿强烈程度、健康食物的获取能力等做适当调整，制定考虑代谢控制目标、总热量、营养质量等因素的个体化营养治疗方案。营养治疗方案应与患者的整体生活方式相协调，包括其运动情况以及用药情况等。老年糖尿病患者肌肉含量较低，足够的能量摄入可避免肌肉蛋白分解，应适度增加蛋白质摄入，以富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白质摄入为主（如乳清蛋白）。健康的老年人需每日摄入蛋白质1.0~1.3 g/kg，合并急慢性疾病的老年患者需每日摄入蛋白质1.2~1.5 g/kg，而合并肌少症或严重营养不良的老年人每日至少摄入蛋白质1.5 g/kg。除动物蛋白外，也可选择优质的植物蛋白。碳水化合物是中国老年糖尿病患者主要的能量来源，监测碳水化合物的摄入量是实现血糖目标的重要手段，但老年糖尿病患者的最佳碳水化合物摄入量尚无定论。进食碳水化合物同时摄入富含膳食纤维的食物可以延缓血糖升高，减少血糖波动，改善血脂水平。膳食纤维增加饱腹感、延缓胃排空，胃轻瘫和胃肠功能紊乱的老年患者避免过量摄入。应关注患者进食碳水化合物、蛋白质与蔬菜的顺序，延后进食碳水化合物时间有助于降低患者的餐后血糖增幅。对于长期食物摄入不均衡的老年糖尿病患者应注意补充维生素和矿物质。老年糖尿病患者与非糖尿病人群相比，营养不良发生风险更高，更易发生肌少症和衰弱。应避免过度限制能量摄入，强调合理膳食、均衡营养，警惕老年糖尿病合并营养不良，定期营养筛查确认患者营养风险，尽早发现并干预，有利于改善患者临床预后。
二、运动治疗
运动是预防和治疗老年糖尿病的有效方法之一，以规律运动为主的生活方式干预可以改善糖尿病患者的胰岛素抵抗。老年患者常伴有多种影响运动的慢性疾病，如合并骨关节病变的患者步行能力下降，合并脑血管病变、周围神经病变或严重肌少症的患者易发生跌倒。老年糖尿病患者开始运动治疗前需要根据病史、家族史、身体活动水平以及相关的医学检查结果等进行运动前健康筛查，通过心肺耐力、身体成分、肌肉力量和肌肉耐力、柔韧性以及平衡能力等多项测试对老年患者的运动能力进行评估，为运动治疗方案的制定提供依据。老年患者常需要服用多种药物，应指导患者合理安排服药时间和运动时间的间隔，并评估运动对药物代谢的影响，避免运动相关低血糖、低血压等事件的发生。低血糖事件可能发生在运动过程中，也可能在运动后出现延迟性低血糖，需加强运动前、后和运动中的血糖监测，运动过程中、运动后或增加运动量时须注意观察患者有无头晕、心悸、乏力、手抖、出冷汗等低血糖症状，一旦发生，立即停止运动并及时处理。若糖尿病患者合并心脏疾病，应按照心脏疾病的运动指导方案进行运动。
老年糖尿病患者首选的运动是中等强度的有氧运动，运动能力较差者，可选用低强度有氧运动。低、中等强度有氧运动对于绝大多数老年糖尿病患者是安全的，具体形式包括快走、健身舞、韵律操、骑自行车、水中运动等。运动强度通常可通过主观用力感觉来评价，在中等强度运动中常感觉心跳加快、微微出汗、轻微疲劳感，也可以是运动中能说出完整句子，但不能唱歌。每周运动5~7 d，最好每天都运动，运动的最佳时段是餐后1 h，每餐餐后运动20 min左右。若在餐前运动，应根据血糖水平适当摄入碳水化合物后再进行运动。
抗阻训练同样适用于老年人群。肌肉发力抵抗阻力产生运动的过程都称作抗阻训练。抗阻运动训练可提高老年T2DM患者的力量、骨密度、瘦体重和胰岛素敏感性，并改善HbA1c、血压和血脂水平。可通过哑铃、弹力带等器械进行抗阻训练，也可以采用自身重量练习（如俯卧撑、立卧撑、蹲起、举腿、肱二头肌弯举、提踵等）。每周运动2~3次，每次进行1~3组运动，每组/每个动作重复10~15次。
老年糖尿病患者常伴有平衡能力下降等问题，加强柔韧性和平衡能力训练可以增强人体的协调性和平衡能力，从而降低老年糖尿病患者跌倒风险，增加运动的依从性。交替性单脚站立、走直线都是增强平衡能力的有效方法，太极拳、八段锦、五禽戏和瑜伽也可以提高协调性及平衡能力。一项Meta分析发现太极拳对改善老年T2DM患者的单腿站立能力具有积极效果，并改善血糖水平。每周至少进行2~3次平衡训练。
有氧运动、抗阻训练以及平衡练习对老年糖尿病患者均有不同层面的获益。基于现有的证据建议老年人进行多种方式的运动，包括有氧、抗阻、柔韧性和平衡训练，通过结构化的运动处方和随机活动的结合来改善健康状态。老年糖尿病患者可根据自身情况增加日常生活中的身体活动（如低强度的家务劳动、庭院活动等），减少静坐时间，每坐30 min应起身活动1~5 min。
老年2型糖尿病患者的降糖药物及治疗路径
要点提示
1.结合老年2型糖尿病（T2DM）患者健康状态分层和血糖目标制定降糖方案。（B）
2.以患者为中心，充分考虑老年患者心脏功能、肝肾功能、并发症与合并症、低血糖风险、衰弱状态、体重、患者与家属意愿等多方面因素，制定高度个体化的降糖方案。（A）
3.生活方式干预是老年T2DM治疗的基础，单纯生活方式干预血糖不达标时进行药物治疗。（A）
4.老年T2DM患者应选择安全、简便的降糖方案。（A）
5.合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的老年T2DM患者，应首选有ASCVD获益证据的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。（A）
6.合并心力衰竭或慢性肾脏病（CKD）的老年T2DM患者，应首选SGLT2i；合并CKD的老年T2DM患者，若患者无法耐受SGLT2i，也可选择有CKD获益证据的GLP-1RA。（A）
7.老年T2DM患者的胰岛素治疗强调“去强化”。（B）
结合患者健康状态综合评估结果以及相应的血糖控制目标，经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年T2DM患者应尽早进行药物治疗。药物治疗的原则包括：（1）优先选择低血糖风险较低的药物；（2）选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；（3）权衡获益风险比，避免过度治疗；（4）关注肝肾功能、心脏功能、并发症及合并症等因素；（5）不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高、明显降低体重的药物。
一、二甲双胍
二甲双胍是国内外多个指南和（或）共识推荐的老年T2DM患者的一线降糖药物之一，是老年T2DM患者的一级推荐降糖药物。估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）是能否使用以及是否减量的决定性因素。胃肠道反应与体重下降限制了二甲双胍在部分老年患者中的使用，对于老年患者应从小剂量起始（500 mg/d），逐渐增加剂量，最大剂量不应超过2 550 mg/d。使用缓释剂型或肠溶剂型有可能减轻胃肠道反应，且缓释剂型服药次数减少。若老年患者已出现肾功能不全，需定期监测肾功能，并根据肾功能调整二甲双胍剂量。对于eGFR为45~59 ml·min-1·（1.73 m2）-1的老年患者应考虑减量，当eGFR<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1时应考虑停药。重度感染、外伤以及存在可造成组织缺氧疾病[如失代偿性心力衰竭（heart failure，HF）、呼吸衰竭等]的老年患者禁用二甲双胍。eGFR≥60 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者使用含碘对比剂检查当天应停用二甲双胍，在检查完至少48 h且复查肾功能无恶化后可继续用药；若患者eGFR为45~59 ml·min-1·（1.73 m2）-1，需在接受含碘对比剂及全身麻醉术前48 h停药，之后仍需要停药48~72 h，复查肾功能无恶化后可继续用药。二甲双胍会增加老年糖尿病患者维生素B12缺乏的风险，需在用药后定期监测维生素B12水平。
二、磺脲类
常用的磺脲类药物主要有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。磺脲类药物降糖疗效明确，但易致低血糖及体重增加，长效磺脲类药物上述不良反应更常见，老年患者应慎用，短效类药物以及药物浓度平稳的缓释、控释剂型可在权衡其获益和风险后选用。磺脲类药物是老年T2DM患者的三级推荐降糖药物。该类药物与经CYP2C9和CYP2C19等肝脏P450酶代谢药物（如他汀类、抗菌药物、部分心血管药物及质子泵抑制剂等）合用时，应警惕低血糖事件及其他不良反应。格列喹酮血浆半衰期1.5 h，仅5%代谢产物经肾脏排泄，轻中度肾功能不全的老年T2DM患者选择磺脲类药物时应选择格列喹酮。
三、格列奈类
格列奈类药物主要有瑞格列奈、那格列奈。格列奈类药物降糖效果与磺脲类药物相近，体重增加的风险相似，而低血糖风险较低，是老年T2DM患者的二级推荐降糖药物。该类药物需餐前15 min内服用，对患者用药依从性要求较高。格列奈类药物主要经肝脏代谢，轻中度肾损害的老年患者使用那格列奈无需调整剂量，肾功能不全的老年患者使用瑞格列奈无需调整起始剂量。
四、α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。α-糖苷酶抑制剂通过抑制小肠α-糖苷酶活性，延缓碳水化合物的分解、吸收，从而降低餐后血糖。适用于高碳水化合物饮食结构和餐后血糖升高的糖尿病患者。该类药物的常见不良反应包括腹胀、腹泻、排气增多等胃肠道反应，一定程度上影响了其在老年人群中的应用。α-糖苷酶抑制剂是老年T2DM患者的二级推荐降糖药物。应小剂量起始，逐渐增加剂量。该类药物单独使用低血糖风险较低，若出现低血糖应使用葡萄糖升糖，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。
五、噻唑烷二酮类
噻唑烷二酮（thiazolidinedione，TZD）类是胰岛素增敏剂，通过增加骨骼肌、肝脏及脂肪组织对胰岛素的敏感性发挥降糖作用。目前常用的TZD有罗格列酮、吡格列酮。单独使用时不易诱发低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时可增加患者低血糖风险。该类药物是老年T2DM患者的三级推荐降糖药物。研究显示，吡格列酮可以降低大血管事件高风险的T2DM患者的全因死亡率、非致死性心肌梗死和卒中的复合终点事件风险，Meta分析结果显示，吡格列酮可降低合并胰岛素抵抗、糖尿病前期及糖尿病的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中复发风险。回顾性队列研究显示，使用吡格列酮可能降低老年T2DM患者主要心脑血管事件及痴呆的发生风险。存在严重胰岛素抵抗的老年T2DM患者可考虑选用该类药物，但该类药物可能导致患者体重增加、水肿、骨折和HF的风险增加，使用胰岛素及有充血性HF、骨质疏松、跌倒或骨折风险的老年T2DM患者应谨慎使用该类药物，低剂量TZD联合其他降糖药物治疗可能会减弱其不良反应。
六、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂
二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（dipeptidyl peptidase Ⅳ inhibitor，DPP-4i）是近年来国内外指南和（或）共识推荐的老年T2DM患者一线降糖药之一。该类药物通过抑制二肽基肽酶Ⅳ活性提高内源性胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）的水平，葡萄糖浓度依赖性地促进内源性胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，降低血糖。目前在国内上市的DPP-4i有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀，其中多数DPP-4i为日制剂（维格列汀每日两次），曲格列汀为周制剂。该类药物单独应用时一般不出现低血糖，对体重影响中性，胃肠道反应少，较适用于老年患者。老年患者在稳定基础胰岛素治疗的基础上加用利格列汀可以改善血糖控制，提升老年患者安全达标比例。DPP-4i是老年T2DM患者的一级推荐降糖药物。
西格列汀、利格列汀和沙格列汀的心血管结局试验（cardiovascular outcome trial，CVOT）老年亚组结果显示，不增加老年患者的3P或4P主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE）的发生风险。利格列汀不增加老年患者肾脏复合结局（因肾病死亡、进展为终末期肾病或持续eGFR下降≥40%）的风险，但沙格列汀会增加患者因HF住院的风险。
利格列汀在肝功能不全、沙格列汀在肝功能受损的患者中应用时无需调整药物剂量，西格列汀对轻中度肝功能不全的患者无需调整剂量，阿格列汀慎用于肝病患者，维格列汀禁用于肝功能异常（血清丙氨酸氨基转移酶或天冬氨酸氨基转移酶超过正常值上限3倍或持续升高）的患者。利格列汀、替格列汀可用于任何肾功能状态的老年患者，无需调整药物剂量，其余DPP-4i需根据肾功能调整剂量或停用。若怀疑患者出现胰腺炎，应停止使用本类药物。
七、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖共转运蛋白2的活性增加尿葡萄糖排泄，从而达到降糖作用。我国目前批准临床使用的SGLT2i包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净和恒格列净。该类药物对老年患者有效且耐受性可。由于其降糖机制并不依赖胰岛素，因此极少发生低血糖。SGLT2i还有减重的作用，特别是减少内脏脂肪。EMPA-ELDERLY研究显示，恩格列净可在不影响老年患者肌肉量与体能的情况下降低体重。
SGLT2i具有明确的心血管及肾脏获益，Meta分析结果显示，SGLT2i能够降低患者3P-MACE、因HF住院及肾脏结局风险，且在老年和非老年患者中均一致，是老年T2DM患者的一级推荐降糖药物，推荐作为合并ASCVD或高危因素、HF及慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的老年患者首选用药。恩格列净和卡格列净的CVOT显示其可降低T2DM患者3P-MACE风险，老年亚组结果与总人群相似。达格列净、恩格列净的CVOT显示其能够降低T2DM患者的HF住院风险，老年亚组结果与总人群相似。卡格列净的肾脏结局试验（renal outcome trial，ROT）显示可降低患者心血管死亡或HF住院风险，老年亚组结果与总体人群具有一致性。达格列净、恩格列净的CVOT均显示可改善患者肾脏结局，老年亚组结果显示，达格列净对心肾复合结局和恩格列净对肾脏结局的改善与总体人群一致，卡格列净的ROT证实其可改善患者肾脏结局，老年亚组结果与总体人群一致。EMPA-KIDNEY研究结果显示，恩格列净可降低CKD患者（合并/不合并T2DM）肾病进展或心血管死亡发生风险。DAPA-CKD研究显示，达格列净可降低CKD患者（合并/不合并T2DM）肾功能恶化、终末期肾病、因肾病或心血管死亡风险，老年亚组中观察到与总体人群相似的效应。EMPEROR-Reduced和EMPEROR-Preserved研究显示，恩格列净能够降低全射血分数的HF患者（合并/不合并T2DM）心血管死亡及HF住院复合终点风险，老年亚组中观察到与总体人群相似的效应。DAPA-HF和DELIVER研究显示，达格列净能够降低全射血分数的HF患者（合并/不合并T2DM）心血管死亡、HF住院或因HF紧急就诊的复合终点发生风险，在老年亚组中结果与总体人群一致。艾托格列净的CVOT显示其不增加3P-MACE风险与心血管死亡风险，可降低HF住院风险，且老年亚组中结果与总体人群一致。恒格列净在T2DM患者中开展的其对心功能及尿白蛋白影响的实效性研究正在进行中。
SGLT2i常见的不良反应为泌尿生殖系统感染、血容量减少等，上市后临床监测中也发现有酮症酸中毒的报告，老年患者使用时风险有可能更高。此外，SGLT2i具有降低血压、减轻体重的作用，应用此类药物应关注患者的血压，避免出现低血压，衰弱患者应用此类药物应慎重。eGFR<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1不建议使用卡格列净、艾托格列净；eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1不建议使用恒格列净，禁用卡格列净和艾托格列净；eGFR<25 ml·min-1·（1.73 m2）-1不建议起始使用达格列净；eGFR<20 ml·min-1·（1.73 m2）-1不建议起始使用恩格列净，若已经使用恩格列净、达格列净，除非患者无法耐受或需要肾脏替代治疗，不建议停用。由于该类药物的降糖机制为增加尿糖排泄，因此当以降糖为目的时，eGFR<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1不建议使用达格列净，eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1不推荐使用恩格列净。
八、胰高糖素样肽-1受体激动剂
胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）通过与GLP-1受体结合发挥作用，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖，并能延缓胃排空，抑制食欲中枢、减少进食量，兼具减轻体重、降低血压和调脂的作用，且单独应用GLP-1RA时低血糖发生风险低。GLP-1RA在老年人群（>65岁）中的安全性和有效性与成人相似。目前国内上市的GLP-1RA有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、度拉糖肽、贝那鲁肽、洛塞那肽和司美格鲁肽，均需皮下注射。利拉鲁肽每日注射一次，可在任意时间注射。利司那肽每日注射一次，可在任意一餐前注射。艾塞那肽周制剂、洛塞那肽、度拉糖肽、司美格鲁肽每周注射一次，且无时间限制。GLP-1RA灵活的给药方式提高了老年糖尿病患者用药的依从性，周制剂的用药依从性更高。
部分GLP-1RA具有明确的心血管获益，Meta分析显示，该类药物能够显著降低3P-MACE、心血管死亡、卒中风险，效应在老年和非老年人群一致。GLP-1RA还能降低患者不良肾脏结局风险，其作用主要由减少尿白蛋白排泄量所驱动。推荐GLP-1RA作为合并ASCVD或高危因素的老年患者首选用药，老年患者合并CKD若无法耐受SGLT2i也可优选GLP-1RA。GLP-1RA是一般老年T2DM患者的二级推荐降糖药物，但对合并ASCVD或高危因素的患者是一级推荐降糖药物。度拉糖肽显著降低既往有心血管事件或高风险因素的T2DM患者3P-MACE，在ASCVD高风险的T2DM患者中有一级预防证据，且在基线异质性分析中，≥66岁与<66岁患者结果一致。利拉鲁肽显著降低合并心血管疾病高危的T2DM患者3P-MACE。司美格鲁肽能够显著降低合并心血管疾病、慢性HF、CKD、年龄>60岁或心血管高危因素的T2DM患者的3P-MACE风险，且在基线异质性分析中，≥65岁与<65岁患者结果一致。利司那肽和艾塞那肽的CVOT显示其不增加MACE风险。艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、度拉糖肽和司美格鲁肽的CVOT次要研究终点或肾脏结局探索性分析均显示出可降低T2DM患者肾脏复合结局发生风险，降低尿白蛋白排泄量。
一些研究也探索了SGLT2i和GLP-1RA联用的临床获益。Meta分析显示，相较于单药治疗，两类药物联合治疗血糖、血压、血脂改善更显著。回顾性队列研究发现，相较于单药治疗，SGLT2i和GLP-1RA联合治疗似乎心血管获益更大、全因死亡降低更明显。暂缺乏老年人群上述两类药物联合治疗的高质量临床获益证据。
推荐选择简便的、有降糖以外获益的GLP-1RA。GLP-1RA主要的不良反应为恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等胃肠道不良反应，且有延缓胃排空的作用，需警惕诱发或加重老年T2DM患者的营养不良、肌少症以及衰弱。此外，有研究者观察到使用GLP-1RA后患者肠梗阻、胃轻瘫和胰腺炎等不良反应风险增加，对于老年患者需要评估其潜在风险，权衡获益风险比。
九、胰岛素
老年T2DM患者在生活方式干预和非胰岛素治疗的基础上，如血糖控制仍未达标，可加用胰岛素治疗。在起始胰岛素治疗前，需要充分考虑老年T2DM患者的整体健康状态、血糖升高的特点和低血糖风险等因素，权衡患者获益风险比，个体化选择治疗方案。
起始胰岛素治疗时，首选基础胰岛素、双胰岛素或基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂，此方案用药方便、依从性高，适用于多数老年患者。选择基础胰岛素时，应选择血药浓度较平稳的剂型（如甘精胰岛素U100、德谷胰岛素、甘精胰岛素U300），并在早上注射，以减少低血糖（尤其是夜间低血糖）的发生风险。可根据体重计算起始剂量，通常设定为每日0.1~0.3 U/kg，HbA1c>8.0%者，可考虑每日0.2~0.3 U/kg起始基础胰岛素，根据空腹血糖水平，每3~5天调整一次剂量，直至空腹血糖达到预定目标。如空腹血糖达标，HbA1c仍不达标时，应重点关注餐后血糖，必要时可添加餐时胰岛素。基础胰岛素联合餐时胰岛素（3次/d）较符合人体生理胰岛素分泌模式，但复杂的给药方案会降低患者长期治疗的依从性，且不适用于健康状态差（Group 3）、预期寿命短的老年患者。双胰岛素每日注射1~2次，与多次胰岛素注射疗效相当，注射次数少，患者用药依从性较高，并在老年糖尿病患者中具有与非老年患者相似的药代动力学、疗效和安全性。预混人胰岛素或预混胰岛素类似物相较于基础胰岛素联合餐时胰岛素的方案注射次数少，但在老年患者中，尤其是长病程、自身胰岛功能较差、进餐不规律的患者中，可能增加低血糖风险。
老年糖尿病患者HbA1c>10.0%，或伴有高血糖症状（如烦渴、多尿），或有分解代谢证据（如体重降低），或严重高血糖（空腹血糖>16.7 mmol/L）时，根据患者的健康状态及治疗目标，可采用短期胰岛素治疗。除自身胰岛功能衰竭外，老年糖尿病患者经短期胰岛素治疗血糖控制平稳、高糖毒性解除后应及时减少胰岛素注射次数并优化与简化降糖方案。
在老年糖尿病患者中，胰岛素治疗方案应强调“去强化”。对于已应用胰岛素的老年糖尿病患者，应评估胰岛素治疗是否是必需的，以及是否可以简化胰岛素治疗方案。高龄、预期寿命短或健康状态差（Group 3）的老年糖尿病患者不建议多针胰岛素治疗。相较于多针胰岛素治疗，基础胰岛素与GLP-1RA固定复方制剂、双胰岛素、基础胰岛素联合口服降糖药均可减少注射次数，简化方案。非胰岛素治疗可将血糖控制达标的老年糖尿病患者，应逐步将胰岛素进行减停。必须联用胰岛素才能将血糖控制满意的老年糖尿病患者，应尽量简化胰岛素方案，需考虑下列几点：（1）尽量减少注射次数；（2）采用长效或超长效胰岛素类似物控制空腹及餐前血糖满意后，在餐后血糖不达标时考虑加用餐时胰岛素；在无禁忌证的情况，也可考虑换用基础胰岛素与GLP-1RA固定复方制剂、双胰岛素或基础胰岛素联合DPP-4i；（3）尝试将预混胰岛素转换为基础胰岛素，以简化方案并减少低血糖风险。
十、固定复方制剂
随着T2DM的病情进展，降糖治疗常需要联合用药。固定剂量复方制剂（fixed-dose combination，FDC）和固定比例复方制剂（fixed-ratio combination，FRC）是将两种或更多活性物质以固定剂量/固定比例组合而制成的复方制剂，可作为联合用药的一种重要选择。FDC和FRC具有覆盖多种病理生理机制、简化治疗方案、减轻用药负担等多方面优势，有助于提高老年患者治疗依从性与满意度。固定复方制剂的临床优势与局限性取决于各单方成分，临床应用时仍需结合老年患者特征综合考量。我国上市的固定复方制剂包括以二甲双胍为基础的FDC、基础胰岛素和GLP-1RA的FRC。
一些固定复方制剂也在老年人群中开展了相关研究。GIFT研究显示，自由联合二甲双胍与DPP-4i方案转换为二甲双胍与DPP-4i的FDC可改善血糖控制，且在老年患者中血糖改善更为显著，这与改善了患者依从性有关。LixiLan系列研究和DUAL系列研究分别验证了甘精胰岛素-利司那肽FRC与德谷胰岛素-利拉鲁肽FRC对T2DM患者的有效性与安全性，结果显示上述FRC可改善口服降糖药、基础胰岛素或GLP-1RA治疗血糖控制不佳患者的血糖，且LixiLan-L/O研究事后分析及多项DUAL系列研究事后分析显示，相较于各自单组分治疗，甘精胰岛素-利司那肽FRC与德谷胰岛素-利拉鲁肽FRC对老年患者有效，安全性好且可耐受。
十一、降糖药物新进展
近年来，国内有两类全新作用机制的降糖药物获批上市用于T2DM治疗，包括过氧化物酶体增殖物激活受体（peroxisome proliferators-activated receptor，PPAR）泛激动剂和葡萄糖激酶激活剂（glucokinase activator，GKA）。PPAR泛激动剂代表药物为西格列他钠，是新一代的非TZD类胰岛素增敏剂，能够同时激活PPAR-α、γ和δ亚型受体，提高胰岛素敏感性从而降低血糖。GKA代表药物为多格列艾汀，可以通过葡萄糖依赖的方式调节葡萄糖激酶活性，改善血糖调节稳态，发挥降糖作用。目前，上述两类药物在老年糖尿病人群中应用的数据有限，在老年T2DM患者中的疗效及安全性数据有待进一步积累。
十二、治疗路径
根据老年患者健康状态选择治疗药物，对于健康状态综合评估结果为良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者需要根据患者是否合并ASCVD或高危因素、HF及CKD，制定个体化降糖方案，可供参考的方案包括：不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图（图1）；合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图（图2）。老年T2DM患者的胰岛素治疗路径图与老年T2DM患者短期胰岛素治疗路径见图3，4。当单药治疗3个月以上仍血糖控制不佳时，应联合不同机制的药物进行治疗，但应注意尽量避免低血糖及其他不良反应风险叠加的药物联用。经过规范的非胰岛素治疗无法达到血糖控制目标的老年患者应及时启动胰岛素治疗，使用胰岛素治疗方案应加强患者低血糖防治及胰岛素注射方法宣教，以减少低血糖的发生和胰岛素注射相关的不良反应。
注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；HF为心力衰竭；CKD为慢性肾脏病；T2DM为2型糖尿病；HbA 1c为糖化血红蛋白；MET为二甲双胍；DPP-4i为二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂；AGI为α-糖苷酶抑制剂；SU为磺脲类；TZD为噻唑烷二酮类。aDPP-4i与GLP-1RA均为肠促胰素类药物，格列奈类与SU均为胰岛素促泌剂，应避免同类药物联合使用。此路径图适用于健康状态良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者
▲图1 不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图
注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；HF为心力衰竭；CKD为慢性肾脏病；T2DM为2型糖尿病；HbA 1c为糖化血红蛋白；GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂；SGLT-2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；MET为二甲双胍；DPP-4i为二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；AGI为α-糖苷酶抑制剂；SU为磺脲类；TZD为噻唑烷二酮类。aDPP-4i与GLP-1RA均为肠促胰素类药物，格列奈类与SU均为胰岛素促泌剂，应避免同类药物联合使用；b优选有获益证据的药物。此路径图适用于健康状态良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者
▲图2 合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图
注：T2DM为2型糖尿病；GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂。启用胰岛素治疗可联合非胰岛素治疗，但不建议继续使用磺脲类或格列奈类药物；上述胰岛素包括人胰岛素和胰岛素类似物，优选胰岛素类似物；预混胰岛素注射3次/d时需选用胰岛素类似物。预混人胰岛素、双胰岛素不能3次/d注射。此路径图适用于健康状态良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者
▲图3 老年T2DM患者的胰岛素治疗路径图
注：T2DM为2型糖尿病；HbA 1c为糖化血红蛋白。上述胰岛素包括人胰岛素和胰岛素类似物，优选类似物；预混胰岛素类似物可3次/d注射，预混人胰岛素不能3次/d注射；短期胰岛素治疗时根据情况考虑停用非胰岛素治疗方案，高糖状态解除时应再次评估并优化治疗策略
▲图4 老年T2DM患者短期胰岛素治疗路径图
健康状态综合评估结果为差（Group 3）的患者（包括临终前状态的患者），不建议依据上述路径进行方案选择，而应基于重要脏器功能、药物治疗反应、低血糖风险等，制定相对宽松的血糖控制目标，以不发生低血糖和严重高血糖为基本原则。要尊重患者及家属的意愿，选择合适的降糖方案，应用不易引起低血糖的口服药和（或）长效（超长效）基础胰岛素（如甘精胰岛素U100、德谷胰岛素、甘精胰岛素U300等）较使用一日多次速效胰岛素或预混胰岛素更为安全，剂量也更容易调整，不推荐使用低血糖风险高、减轻体重的药物。
本文编辑：张志巍 费秀云 张晓冬
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