医保支付方式改革背景与进展

·国家医保第二批2.0 版本政策的出台背景包括宏观和微观层面，宏观层面涉及三医联动改革，从2009 年开始的新医改到2018 年的新一轮医改，明确由国家医保局牵头推进。微观层面则是地方层面的探索和试点，特别是从2019 年开始的第二级试点和2020 年的第二批试点。

2020 年中央出台文件明确深化医疗保障制度改革，提出1 加4 加2 的改革框架，强调建立管用高效的支付机制，推进按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。2022 年国家医保局启动全面推开DRG 支付方式改革，并发布2022-2024 三年行动计划，明确四个改革目标：统筹区全覆盖、住院医疗机构全覆盖、病种覆盖90%以上、医保基金支付占比70%以上。2.2.0 版本的改进方向.0 版本的主要改进方向包括临床优化和支付机制的调整。临床优化方面，DRG 和DIP 的分组和病种目录库有所调整，DRG 分组数量增加到600 多组，DIP 病种目录库减少到9250 种，进一步细分和优化。

支付机制方面，2.0 版本强调特殊病例单一支付机制的落实，明确要求省级和地市级医保部门执行。特例单一机制对保障复杂危重病例的治疗和支持新药新技术的合理应用具有重要意义。此外，还提出除外支付机制，主要针对新药、新技术的处理问题。

3.医保基金管理与结算2.0 版本对医保基金的结算和清算提出明确要求，包括按月结算、年度清算的时间节点，以及鼓励医保基金预付，以缓解医疗机构的资金压力。预付机制涉及医保基金、医疗机构运行资金和医药企业货款回款周期等多个方面。医保基金的有效使用和管理在改革中起到了积极作用，包括医疗机构的主动控费、医疗行为的规范以及医保基金的有效使用等方面，取得了一些积极效果。

4.商业医疗保险的发展空间·商业医疗保险在我国的占比目前较低，仅为8%到10%，但未来有很大的发展空间，预计占比将提升至20%左右，市场规模达到2 万亿左右。国家政策鼓励商业医疗保险的发展，包括惠民保的推广和创新药进入商业健康医疗保险。

国家金融监管局和国家医保局的数据中心签订战略合作协议，目标是实现数据共享，支持商业健康保险的发展。通过数据共享，商业保险可以设计更符合患者需求的险种，促进商业健康保险的发展。

5.DRG 与DIP 支付方式的区别与融合.DRG 按疾病诊断路径进行分组，主要依据疾病严重程度、治疗复杂程度和资源消耗程度进行分类。DIP 则基于历史大数据进行病种分值的计算，按照相似性进行归纳和合并，再根据费用均值、技术难度等确定病种点数。

DRG 和DIP 各有优缺点，未来可能会互相融合优化。目前上海和天津是唯二的两个城市同时使用DRG 和DIP，未来的研究方向是如何融合这两种支付方式，取长补短，实现统一的结算系统和信息管理系统。

Q&A

Q：医保第二级第二批2.0 版本相较于1.0 版本在病种数量上有何变化？

A：在医保第二级第二批2.0 版本中，病种数量从1.0 版本的11553 个减少了大约2100 多个，现在剩余9520 个病种。这一变化意味着一些病种需要合并和优化。

Q：医保第二级第二批2.0 版本在政策内容上有哪些改进方向？

A：医保第二级第二批2.0 版本的改进方向主要包括临床方面的优化，即病种的合并与细分，以及政策层面对特殊病例单一支付机制的强调。该机制被视为支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例的治疗和支持新药新技术的合理应用具有重要意义。

Q：特殊病例单一支付机制在不同地区的落实情况如何？

A：特殊病例单一支付机制在不同地区的落实情况参差不齐。东部沿海地区医保基金较多的地方对该机制的建立和执行较为明确，而中部一些医保基金结余不足的地区则没有明确的落地规则。这导致了在地方层面的执行差异，以及医疗机构和医生对该机制的认知不足。

Q：国家医保局对支付方式改革落地情况的回应有哪些措施？

A：国家医保局针对支付方式改革落地情况的回应包括召开座谈会，邀请不同层级和行业的管理者、研究者和从业人员参与讨论；在微信公众号开放留言端，鼓励公众讨论；以及在政策文件中提出具体的规定，如特例单一的数量和除外支付机制的处理问题。此外，还提出了医保基金结算清算的要求，包括明确的结算和清算时间，以及鼓励医保基金预付以缓解医疗机构的压力。

Q：医保第二级第二批2.0 版本中有哪些新的要求和机制建立？

A：医保第二级第二批2.0 版本中的新要求包括对医保基金结算清算的明确时间要求和预付机制，以及建立协同机制、沟通机制和意见反馈机制。还包括建立社区工作组，由不同级别医疗机构的代表组成，以加强医保和医疗之间的沟通协商。

Q： DRG/DIP 模式下不鼓励患者自费是否会对医保基金造成更大压力？未来国内各方面的开支趋势如何？商业医疗保险的需求是否会像国外一样提升？

A：首先，从国家的医疗保障发展战略来看，降低患者的负担是明确的目标和方向。2009 年新医改未能成功的原因之一就是老百姓普遍感觉医疗负担没有减轻。因此，未来的方向一定是减轻患者的自付费用比例。根据世卫组织的标准，个人卫生负担一般控制在20%以下，而OECD 国家普遍在15%到20%之间。我国2012年患者自费费用占比约为35%，到2022 年降至27%。未来目标可能会定在25%左右，这意味着患者负担仍会继续下降。DRG/DIP 模式的三个目标是提高医疗服务行为的规范性和质量，提高医保资金使用效率，降低患者负担。从已实行的地区来看，这些目标初步实现。

为了减轻患者负担而不增加医保基金支出，需要通过规范诊疗行为、提高医疗服务质量来实现。过去医疗服务中存在过量用药、大处方等虚增费用，专家学者认为这些虚增费用可能占8%到10%。改革方向是挤出这些水分，将资金用于需要的地方，如降低患者负担和药品费用。包括医疗反腐、集采、智能审核等措施都是为了挤出水分。这是对第一个问题的理解。至于未来国内各方面的开支趋势和商业医疗保险需求是否会提升，虽然没有具体数据，但可以预见随着医保改革的深入，商业医疗保险的需求可能会增加，类似于国外的趋势。

Q：美国的Medicare 支出增速放缓，而个人商保支付增速提升，这对国内医保第二级支付模式的推广有何启示？

A：美国的保险模式与我国不同，美国主要以商业保险为主，Medicare 为辅。美国采取第二级支付模式后，医疗费用增速明显放缓。我国也采用社会医疗保险模式，但商业医疗保险占比仅为8%到10%，远低于美国的55%。因此，推广第二级支付模式可能有助于控制医疗费用增速，但需考虑我国商业保险不发达的现状。

Q：美国的个人自费比例如何？这对我国有何借鉴意义？

A：美国参加保险的个人自费比例较低，但有15%的人群没有参保，导致这些人群面临高昂的医疗费用。我国的卫生费用构成中，社会医疗保险占比最大，为50%左右，个人自费占27%，商业保险占8%到10%。借鉴美国经验，我国应进一步完善社会医疗保险体系，同时促进商业保险的发展，以减轻个人自费负担。

Q：国家政策对医疗保障体系的未来改革方向是什么？

A：国家政策明确指出，未来的医疗保障体系将以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展。这意味着我们的医疗保障体系将是多层次的，基本医保只保障基本医疗需求，而商业健康保险等将作为补充。

Q：未来商业健康保险在整个卫生费用中的占比和市场规模预期如何？

A：根据国家出台的文件，未来商业健康保险在整个卫生费用中的占比预计将达到20%左右。目前这一占比大约为10%，未来还有10%的发展空间，市场规模预计将达到2 万亿左右。年均增速可能需要达到20%，以实现这一目标。

Q：国家层面采取了哪些措施来推进商业健康医疗保险的发展？

A：国家层面采取了多项措施来推进商业健康医疗保险的发展，包括：1.推广惠民保，作为社会办医疗保险和商业健康医疗保险之间的过渡。2.鼓励高价创新药进入商业健康医疗保险，而不是通过医保目录谈判。3.国家金融监管局和国家医保局的数据中心签订战略合作协议，实现数据共享，支持商业健康保险险种的设计。这些措施旨在通过数据共享和政策支持，推动商业健康医疗保险的发展，提供更全面的医疗保障。

Q：DIP 与DRG 在实际操作中有什么区别？为什么国家会考虑采用DRG 这种方式？

A：DIP 和DRG 在操作上的区别主要体现在分组方式和基础数据上。DRG 是按疾病诊断路径分组，依据疾病的严重程度、治疗复杂程度及资源消耗进行分类，而DIP 是基于历史大数据的病种分值，将相似病例进行聚类，并根据费用均值和技术难度确定病种点数。第二级和第二批的共同点在于对住院病人的分类、数据来源和数据标准以及定价流程。DRG 对数据质量和技术水平要求较高，接受度更高，而DIP 更符合中国特色，适应性更强。

Q：为什么在推广医保第二级第二批2.0 版本时，会选择两种不同的支付方式？

A：由于中国东中西部地区的差异较大，东部地区的管理水平、技术条件和诊疗能力较高，而中西部地区相对落后，仍有一些地方停留在手工操作层面。因此，在推广过程中选择了两种支付方式，以适应不同地区的实际情况。目前，全国已有380 个统筹区实施了这两种支付方式，基本上各占一半，选择哪种支付方式完全基于本地的实际情况和需求。

Q：未来医保支付方式的发展方向是什么？

A：未来的发展方向是将两种支付方式的优势和缺点进行互补和优化，探索融合发展。目前，上海和天津是唯二的既有DIP 也有DRG 的城市。未来的目标是统一结算系统和信息管理系统，取长补短，实现融合发展。专家和学者们正在研究如何更好地融合这两种支付方式，以便在未来更好地服务于各地的医保需求。

纪要来源：【文八股调研】小程序