本文作者：
丁 政 上海交通大学医学院附属第六人民医院普外科
樊友本 上海交通大学医学院附属第六人民医院普外科、甲乳疝外科主任医师、教授
“为什么甲状腺癌爱盯上年轻人”的话题引发了大家广泛关注。而甲状腺癌有时也被称为“懒癌”“幸福癌”，有人戏称：“如果这辈子一定要得一个癌，希望是这个甲状腺懒癌。”那么，甲状腺癌到底懒不懒呢？
01发病率高，所为何故
我国国家癌症中心的数据显示，2022年中国癌症发病人数中，甲状腺癌男性发病率为17.32/10万，位列所有癌肿的第7位；而女性发病率为49.4/10万，位列第3位，且为女性发病率增长最快的肿瘤。我国部分沿海地区（如上海、浙江）甲状腺癌的发病率已上升到首位。国际上很多地区的甲状腺癌发病率也在增高，美国近二十年来甲状腺癌的发病率增长近5倍，2019年韩国癌症统计报告甲状腺癌发病率也已上升到首位。
甲状腺癌发病率的快速增高，一方面可能与公众健康意识的逐渐增强和检出率增加有关，特别是高频彩超可以发现2毫米的甲状腺肿瘤，对超声引导下穿刺细胞学检查不明确者，还可以通过BRAF等基因检测协助诊断。另一方面，甲状腺结节和甲状腺癌的发生与饮食中碘含量过多或过少也有关；还与遗传、辐射过多、肥胖、生活节奏加快等因素有关，详细的发病机制一直在研究中。另外，甲状腺癌好发于年轻女性，可能与女性激素也有关。
02懒或不懒，要看分类
从临床病理方面来说，甲状腺癌可分为以下四类。
甲状腺乳头状癌：最常见，占比90%以上，是一种分化型甲状腺癌，经积极手术等治疗后，预后最好（相对最“懒”）。
甲状腺滤泡状癌：占甲状腺癌的近5%，容易经血行转移至肺部，但经积极手术治疗和碘-131治疗后，预后良好，和甲状腺乳头状癌同属分化型甲状腺癌。
甲状腺髓样癌：占甲状腺癌的3%～5%，容易发生颈部甚至胸腔上纵隔的淋巴结转移，预后比分化型甲状腺癌差，手术是唯一有效的治愈方法。
甲状腺未分化癌：约占甲状腺癌的1%，是进展最快和预后最差的恶性肿瘤之一，目前治疗方法有限。
通过上述分类可知，甲状腺癌并不全属于“懒癌”，因此，诊断甲状腺癌时，除最简单、方便、经济而有效的高频彩超检查外，还推荐借助细针穿刺细胞学检查（FNAC）以明确甲状腺癌病理分类。但甲状腺滤泡状癌FNAC诊断价值有限，多数依靠术后石蜡病理诊断才明确；对于甲状腺髓样癌，除超声和CT检查外，血降钙素（Ctn）和癌胚抗原（CEA）水平更具有诊断价值（笔者15年前曾经会诊一例散发性髓样癌患者，体检仅CEA明显升高，6次胃肠镜和腹部增强CT均未见异常，甲状腺肿瘤切除后痊愈，至今无复发）；而甲状腺未分化癌，临床上肉眼可见颈部肿瘤快速增长，早期即可出现声音嘶哑、呼吸或进食困难。
03分类不同，治疗各异
不同类型的甲状腺癌，治疗方案也各异。
甲状腺乳头状癌：绝大多数需要经积极手术治疗，根据术前肿瘤病灶大小、有无淋巴结转移、是否有远处转移，而进行甲状腺半边腺叶切除或甲状腺两侧腺叶全部切除术，加上颈部一侧或双侧淋巴结清扫术。
术后根据肿瘤复发风险或双风险（肿瘤复发风险、药物副作用风险）进行评估，再分层进行适度的内分泌抑制治疗以减少复发转移。对已经较晚期或怀疑/明确肺、骨转移的乳头状癌，术后还需要补充碘-131治疗，预后仍然较好。
密切随访观察或射频消融治疗，目前建议仅用于肿瘤病灶小（＜5毫米）、细针穿刺细胞学检查明确为低危乳头状癌，且影像学检查上没有发现明显的淋巴结或远处转移、且肿瘤不靠近神经和气管的甲状腺乳头状癌患者。
甲状腺滤泡状癌：一般肿瘤病灶较大，以初次彻底、规范的全甲状腺切除手术治疗为主，同样辅以内分泌抑制治疗和碘-131治疗。
甲状腺髓样癌：手术是治愈的唯一有效方法。对于甲状腺髓样癌患者，手术时需要进行规范的广泛淋巴结清扫，不要缩小手术范围，以免术后降钙素水平下降不到正常范围。甲状腺髓样癌初次手术很容易遗漏转移的淋巴结，因此，建议患者最好到经验丰富的甲状腺疾病中心进行规范、彻底的手术。
甲状腺未分化癌：一经诊断明确就属于局部晚期甲状腺癌，因此，手术的目的多数只是姑息治疗，以解除局部气管或食管受压。近年来，一些靶向药物对延缓病情有所帮助。
部分晚期肿癌亦可手术：也有部分分化型甲状腺癌和髓样癌进展到局部晚期者，肿瘤性质特别“恶”，危及生命，往往需要多学科联合手术才能挽救患者性命。例如我院甲状腺外科，即联合咽喉外科、血管外科、胸/心外科、整形外科等多学科，挽救了大量局部晚期甲状腺肿瘤侵犯气管、食管、颈部大血管、胸腔上纵隔或广泛皮肤的危重晚期甲状腺癌患者。术后再联合核医学科碘-131治疗、靶向药物治疗，可以有效延长患者生存期、提高患者生活质量。
综上所述，甲状腺癌并不都属于“懒癌”，术前明确诊断和肿瘤类型、分期至关重要。
04知己知彼，术后不慌
术后并发症：甲状腺手术的并发症包括术后颈部出血引起的气管压迫，导致呼吸困难，甚至窒息；喉返神经损伤引起的声音嘶哑（单侧损伤）或呼吸困难（双侧损伤）；甲状旁腺功能减退引起的低钙血症，导致手足麻木，甚至抽搐。患者的预后需要专科医生娴熟的手术技术和严格的术后管理作保障。
规律定期随访：甲状腺癌术后需要定期随访，门诊复查甲状腺功能、颈部B超和(或)颈部CT/磁共振（MRI），除用于调整甲状腺激素水平外，还用于动态观察有无术后肿瘤复发。
术后半年内：是调整促甲状腺激素（TSH）水平进行内分泌抑制治疗的关键时期，一般每1～2个月门诊复查一次。
术后半年至一年内：一般每2～3个月复查一次。
术后1～2年内：一般每3～6个月复查一次。
术后2～5年内：一般每6～12个月复查一次。
术后5年后：一般每年复查一次。
治疗目标因人而异：术后TSH抑制治疗的目标需根据具体个人情况而定。
手术后一年内（初治期）的患者，术后TSH抑制治疗的目标需要根据肿瘤复发风险分层考虑。
复发风险高危：如肿瘤局部侵犯气管、食管、大血管，或发生肺、骨转移，或BRAF&TERT双突变。应把TSH控制在＜0.1毫单位/升。
复发风险低危：如微小乳头状癌，无肿瘤向外浸润，无淋巴结转移和远处转移。应把TSH控制在0.5～2毫单位/升。
复发风险中危：介于以上两种情况之间。应把TSH控制在0.1～0.5毫单位/升。
手术一年后（随访期）的患者，需要根据动态风险和治疗副作用来进行双风险分层评估，划分TSH的目标范围。即使术前甲状腺癌分期较晚、病情较重，经过彻底、规范的手术治疗和碘-131治疗，手术后一年以后若评估为良好反应（抑制甲状腺球蛋白＜0.2微克/升，超声/ CT检查均无复发征象），服药剂量也可适当减少，使TSH水平维持在0.5～2毫单位/升即可，尤其是对副作用评估高危（如合并严重骨质疏松症、房颤等）的患者有益。
综上所述，甲状腺癌并不都是“懒癌”。甲状腺癌在肿瘤防治方面同其他恶性肿瘤一样，需要早发现、早诊断，再加上早期规范的手术治疗，术后定期随访复查，这是提高甲状腺癌预后的唯一有效方法。
|本文原创首发：家庭用药杂志
