作者：医法汇

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案情简介

患者刘某（16岁），因出现咳嗽、盗汗等症状半月至吴医生所在的西医诊所就诊，行胸部彩超检查及CT检查发现胸部积液，行胸腔胸水抽吸，胸水化验结果考虑化脓感染、结核不除外，给予用药治疗。3天后，患者因胸闷再次到该诊所就诊，吴医生给予胸穿治疗，症状明显缓解。

两月后，患者再次因胸闷胸痛到该诊所，经彩超检查结果显示考虑右侧胸腔包裹性凝固积液。20天后，患者因病情加重，转到市胸科医院住院治疗23天，诊断为，右侧胸腔积液（结核性脓胸合并感染可能性大）、右肺病变(结核可能性大)。2月后再次在该医院住院治疗22天，实施右侧脓胸引流清除术，诊断为右侧结核性包裹性脓胸。

患者认为，吴医生及西医诊所违反诊疗常规，导致其病情加重，起诉要求赔偿各项损失12万余元。

法院审理

甲鉴定中心鉴定意见认为，吴医生在对患者的治疗中跨科执业，进行胸腔穿刺术存在过错，过错责任为100%；依据现有资料无法认定吴医生医疗过错行为与患者右侧胸腔积液、右肺病变、右侧包裹性脓胸、手术切口疤痕增生之间存在因果关系。患者申请重新鉴定，法院依法委托乙鉴定中心进行重新鉴定，因患者在西医诊所的诊疗行为无医学记录，不予受理。

法院另查明，患者在入胸科医院住院治疗之前，其父亲与西医诊所签订《协议书》，西医诊所支付给患者20000元，双方一次性解决纠纷，后续治疗费用与诊所无关。西医诊所超出核准登记范围开展医学影像，吴医生本人持有医学影像和放射治疗专业执业医师证，未取得西医内科执业医师证书在该诊所内给患者进行西医内科诊疗。

一审法院认为，吴医生跨科执业，进行胸腔穿刺术，经鉴定过错100%，西医诊所未有阻止不具有西医内科执业医师证书的吴医生对刘某进行内科治疗，应赔偿患者在诊所治疗期间的费用及诉讼时产生的鉴定费用。因患者未提供西医诊所治疗期间的医疗费票据，故法院无法确定准确的费用。本案虽有两个鉴定机构的鉴定，但结果均是因现有资料有限，无法明确被告诊疗行为与损害结果之间的因果关系，患者损害的原因并未有明确结论，故其要求赔偿诊所以外的治疗费用，不予支持。待因果关系确定后，另行解决。判决赔偿患者鉴定费1万余元，驳回其他诉讼请求。

患方不服，提起上诉。患方认为，诊所不能提供患者的诊疗记录(门诊病历)，依法应当承担不能鉴定的法律后果，并提交市卫健局说明，证明西医诊所在为患者治疗期间，没有取得医疗机构执业许可证，其为患者进行诊疗行为系行政违法行为，市卫健局近期将依法作出相应的调查处理结果。

二审法院认为，患者曾与诊所达成《协议书》，双方约定一次性解决纠纷，后续治疗费用与诊所无关，该《协议书》未被撤销，依法有效。患者已收到诊所2万元，依约不应再对其进行纠缠。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

近年来，诊所违法执业，擅自开展诊疗活动的情况多有发生，对患者的生命健康存在极大的安全隐患，法律风险很高。一经发现，就会受到卫生行政部门的行政处罚，构成犯罪的，还会被追究刑事责任。

诊所是为患者提供门诊诊断和治疗的医疗机构，主要提供常见病和多发病的诊疗服务。《医疗机构管理条例》明确规定，包括诊所在内的医疗机构，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》后，方可执业。此处应注意的是，该规定在2022年作了实质性的修改，将诊所执业由“许可制”改为“备案制”，单位或者个人设置诊所只需报拟设置诊所所在地县级人民政府卫生健康行政部门或中医药主管部门备案，取得诊所备案凭证后即可开展执业活动。未经备案，不得开展诊疗活动，且必须按照备案的诊疗科目开展诊疗活动。

同时，《中华人民共和国医师法》对医师的执业亦规定，国家实行医师执业注册制度，医师经注册后，可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务。本案中，西医诊所超出核准登记范围开展医学影像，吴医生本人持有医学影像和放射治疗专业执业医师证，未取得西医内科执业医师证书在该诊所内给患者进行西医内科诊疗，属于跨科执业，被法院认定存在过错。

行政处罚方面，2022年修订的《医疗机构管理条例》加大了对未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业、诊所未经备案执业、诊疗活动超出登记或者备案范围等违法执业行为的处罚额度。医疗机构未取得执业许可证擅自执业的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令停止执业活动，没收违法所得和药品、医疗器械，并处违法所得五倍以上二十倍以下的罚款，违法所得不足一万元的，按一万元计算。诊所未经备案执业的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其改正，没收违法所得，并处3万元以下罚款；拒不改正的，责令其停止执业活动。

医师未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门或者中医药主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。

另外，本案还涉及到双方签署的《协议书》问题。医患双方协商解决是化解医疗纠纷的重要途径之一，双方愿意各退一步，理性解决问题，对构建和谐医患关系具有积极推动作用。但现实中类似本案中的患方协商后又反悔的情况也屡见不鲜，调解所达成的《协议书》具有法律效力，对当事双方均具有法律约束力，如该协议存在法定的撤销情形，当事人应在法定的期限内行使撤销权，否则，就应当按照协议约定履行各自的义务。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）