你是否听说过一种罕见的血液疾病,它和我们熟知的"多发性骨髓瘤"有着千丝万缕的联系?这种病叫做"非分泌性多发性骨髓瘤"(NSMM),它影响的患者群体比常见的多发性骨髓瘤要年轻一些。
多发性骨髓瘤是一种恶性血液肿瘤,特征是浆细胞异常增生,引起高钙血症、贫血、肾损害和溶骨性骨损伤等"CRAB"症状。而NSMM则是它的一个罕见变种,最大的特点是浆细胞虽然发生了恶性增生,但在体内几乎不分泌单克隆蛋白质。
这让NSMM的诊断和治疗都增添了不少难度。幸运的是,近年来一些新技术的出现,让临床医生有更多手段去认识和应对这种疑难杂症。今天我们就来探讨一下,什么是NSMM?它有哪些独特之处?临床上应该如何正确识别和治疗?
案例回顾:让我们先来看一个真实的病例。54岁的张先生,患有1型糖尿病、高血压和前列腺增生,一直在医院规范治疗中。2022年9月,他开始出现腰痛,起初以为是老年人常见的机械性疼痛,自行服药后并未缓解。两个月后,疼痛加重并伴有右下肢单瘫和尿潴留等症状,不得不入院治疗。
经风湿科、神经外科和血液科的检查和鉴别,张先生被确诊为NSMM。入院时他意识清醒、无发热,仅存在脊髓压迫的神经系统表现。实验室检查显示:贫血、轻度肾功能损害、白蛋白水平下降、未见高钙血症。
最引人注目的是,张先生的血清和尿液免疫固定电泳均未检出单克隆蛋白,仅血清游离轻链比值增高。脊柱MRI和PET/CT扫描发现,他全身多处骨质疏松和溶骨灶,伴有硬膜外脊膜炎。进一步的骨髓活检和细胞遗传学检查证实,其骨髓中64%的浆细胞发生了恶性克隆性增殖,但没有分泌出完整或不完整的单克隆免疫球蛋白。
根据这些特征性表现,张先生被诊断为NSMM。为减轻脊髓受压,他先行接受了D2椎板切除术,同时开始VRD方案(硼替佐米+来那度胺+地塞米松)全身治疗和局部放疗,但病情仍在进展,最终不幸离世。
NSMM的独特之处虽然张先生的病程走向了更坏的结果,但他的病例却给我们展示了NSMM这种疾病的独特之处:
1.发病人群偏年轻 与分泌型多发性骨髓瘤患者的平均发病年龄在65岁左右不同,NSMM多发生在不到65岁的年轻至中年患者身上。文献报道,NSMM患者平均发病年龄为57岁。
2.症状与分泌型不同 由于缺乏单克隆蛋白的大量积聚,NSMM患者很少出现常见的CRAB症状。贫血、高钙血症和肾功能损害相对较轻,骨质疏松和骨溶解则是最常见的临床表现。
3.实验室检查特殊 NSMM患者常表现为低丙种球蛋白血症,血清和尿液蛋白电泳未见单克隆峰。检测血清游离轻链成为确诊的关键线索。
4.分期往往较早 由于实验室指标和临床表现均偏轻,大部分NSMM患者被评为国际分期系统(ISS)中的Ⅰ期或修订后的R-ISS Ⅰ期,整体预后较好。
5.细胞遗传学异常独特 NSMM的浆细胞往往存在11q32位点的IGH基因缺失,而易位、p53缺失等异常较少见。
可见,NSMM是一种生物学和临床表现都与分泌型多发性骨髓瘤不同的独特亚型,需要临床医生有更高的警惕性去识别和诊断。既往的疏忽大常导致延误治疗。
NSMM如何确诊?那么临床上应该如何正确识别和诊断NSMM呢?关键在于:
1.提高警惕 一旦发现溶骨性病变、出现骨痛或病理性骨折,尤其是在中青年人群,就应高度怀疑NSMM可能。
2.全面检查 需要做血清和尿液免疫固定电泳、血清游离轻链比值等检查,骨髓活检明确浆细胞克隆性异常,PET/CT等影像学检查明确是否有骨质疏松或溶骨灶。
3.鉴别诊断 要排除其他原发性或继发性浆细胞增生性疾病,如单纯浆细胞白血病、反应性浆细胞病变等。细胞遗传学检查对区分不同类型多发性骨髓瘤也很有帮助。
4.综合评估 符合NSMM的诊断标准(骨髓增生≥10%、CRAB证据和检查阴性)且排除其他可能性后,即可确诊为NSMM。
NSMM的治疗新进展
既往NSMM常被误诊或延误治疗,导致预后不佳。随着对NSMM认识的加深,其治疗方式也在不断优化和完善。
1.和分泌型一致 由于NSMM也属于多发性骨髓瘤的一个类型,因此传统上其治疗方案与分泌型多发性骨髓瘤大致相同,包括传统化疗(如VRD方案)、自体干细胞移植、靶向药物(蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂)、monoAb等。
新药新策略 但随着对NSMM的深入研究,一些新的治疗策略也应运而生:BCMA双特异性T细胞疗法:BCMA是浆细胞表面的特异性靶点,新型BCMA双特异性T细胞疗法可高效杀伤NSMM患者体内的恶性浆细胞,取得令人振奋的效果。
CAR-T疗法:这种让T细胞表达嵌合抗原受体并回输患者体内的新兴免疫疗法,在NSMM中的疗效也备受关注,有望成为突破性治疗手段。
血清FLC指导诊疗 NSMM患者体内浆细胞虽然不分泌完整抗体,但会产生游离轻链。血清FLC水平对反映疾病状态、评估治疗反应非常有用,能够指导NSMM的精准诊疗。监测新手段 PET/CT、MRI、骨髓活检等传统手段外,近年来无创的循环肿瘤DNA(ctDNA)和循环肿瘤细胞(CTC)检测等新兴技术,为NSMM的监测和预后评估提供了新的选择。个体化精准治疗 未来,随着对NSMM分子遗传学和生物学机制的深入认识,个体化、精准的治疗策略指日可待,使每个NSMM患者都能获得最合适的方案。总的来说,虽然NSMM是一种较为罕见的血液病,但医学界对它的重视程度与日俱增,新的诊疗手段不断涌现,为患者带来更多希望。我们有理由期待,在不远的将来,NSMM将不再是医学领域的"盲区"。
小结:
通过这个真实病例,相信您对NSMM这种罕见疾病已有了更深入的认识。回顾一下它的独特之处:
1.发病年龄偏年轻 2.症状轻于分泌型MM 3.常见低丙球蛋白血症,血清/尿液电泳阴性 4.分期评估较早期 5.有特殊细胞遗传学改变
而要确诊NSMM,除了警惕相关症状,全面检查是关键,包括骨髓浆细胞活检、影像学、蛋白电泳、FLC等。
虽然传统上NSMM的治疗与分泌型MM大致相同,但随着新药新策略(如CAR-T、BCMA双特异性T细胞疗法)的兴起,以及FLC、ctDNA等新型监测手段的应用,NSMM的诊疗前景正在向好的方向发展。未来,个体化、精准化治疗指日可待。
（此处已添加医疗卡片，请到今日头条客户端查看）NSMM作为罕见病,长期以来没有获得足够重视,但它对于临床医生而言,仍是需要保持高度警惕和正确认知的。希望这篇科普文章能让大家更好地了解NSMM这个小众但并非"小题大做"的疾病。认识它、关注它、应对它,将让我们在战胜这种罕见血液肿瘤的道路上迈出更大的步伐。
参考文献：Ouzzif Z, Eddair Y, Laassara W, El Maaroufi H, Mahtat EM. Non-Secretory Multiple Myeloma: A New Observation and Review of the Literature. Cureus. 2024 Feb 19;16(2):e54479. doi: 10.7759/cureus.54479. PMID: 38510859; PMCID: PMC10954289.
