先来看一个临床案例：一位老年女性感冒后自觉不适，查血肌酐高达456umol/l（一般女性肌酐40-80umol/l左右，短期快速升高提示急性肾衰竭），立即做肾穿刺活检，确诊新月体型肾小球肾炎，ANCA相关小血管炎［1］。

医生给她环磷酰胺冲击治疗后，她的肾功能恢复较好，4个月后血肌酐下降至147umol/l。

通过上面的病例，跟随肾上线一起来了解，在急危重症肾脏疾病的救治中，一个响当当的名号---环磷酰胺（简称CTX），它是现有最有效的免疫抑制疗法之一。

对于许多重症的或反复复发的顽固性肾病患者，环磷酰胺可以在较大程度上逆转或阻止肾脏硬化和纤维化的发展，诱导肾病长期缓解，防止危重患者的慢性肾脏功能衰竭。

1.

环磷酰胺，严重肾病的救命良药

环磷酰胺的合成与一战使用的剧毒化学武器-芥子气有关，研究人员发现芥子气可以破坏淋巴组织和骨髓，受此启发，化学家于1958年研究出了芥子气的衍生化学物：环磷酰胺［1、10］。

环磷酰胺最初是作为治疗癌症的化疗药而上市的，是肿瘤治疗领域的一个里程碑。它之所以能治疗肿瘤，是因为它在体内的代谢产物可以与肿瘤细胞内的DNA发生交联，抑制DNA合成、转录，进而导致细胞死亡，因此它也被归类为“细胞毒药物”。

然而不只是肿瘤细胞会受到影响，体内的快速增殖细胞大多都对环磷酰胺敏感。因此它还可以非特异性地杀伤淋巴细胞，从而发挥强大地抑制免疫的作用。

自从上世纪60、70年代开始，国内外就开始尝试用环磷酰胺治疗各种免疫病。在肾病领域，病情严重的狼疮肾炎、膜性肾病、频繁复发的微小病变、IgA肾病伴急进性肾小球肾炎（新月体肾炎）、ANCA血管炎肾炎、抗GBM病肾病，环磷酰胺的疗效都是傲视群雄的。

环磷酰胺可口服或静脉给药。口服通常每日吃药，而静脉则间歇给药(例如，每2-4周打1次)。

环磷酰胺可作为局灶性、弥漫性狼疮肾炎的一线治疗药物，如果狼疮累及神经系统、血液系统，也需要使用环磷酰胺［2］。

口服环磷酰胺一般用法是1-1.5mg/kg/天，持续2-4个月。

如果是静脉给药，可每隔2周注射一次，一次500mg，用6次；也可以每隔1个月注射一次，一次0.5-1.0g/m2，用6次。

对于因膜性肾病导致肾功能下降的高危、极高危患者，首先推荐使用环磷酰胺+激素。

对于中危患者，如果没有条件使用利妥昔单抗，也可以选择环磷酰胺+激素［3］。

口服环磷酰胺的一般用法为1.5-2mg/kg/天，联合激素一起使用，疗程6个月。

对于频繁复发、激素依赖的微小病变，环磷酰胺、利妥昔单抗或者他克莫司/环孢素，均可作为治疗方案［4］。

口服环磷酰胺的一般用法是，2mg/kg/天，疗程12周。

ANCA血管炎肾炎，一线诱导方案中可以选择环磷酰胺+激素，口服环磷酰胺用法为1.5-2mg/kg/天，疗程3-6个月［5］。

抗GBM病肾病，治疗包括血浆置换和免疫抑制剂，环磷酰胺+激素是一线方案，口服环磷酰胺用法为2mg/kg/天，疗程3-6个月［6］。

IgA肾病伴急进性肾小球肾炎（新月体肾炎），一线方案是环磷酰胺+激素［7］。

2.

应对环磷酰胺的毒副作用！

刚刚我们提到环磷酰胺属于细胞毒药物，从字面上也可以看出，用得时间太长、累积剂量过大的话它的毒副作用也是比较大的，这也是为什么环磷酰胺治肾很强，但只给一些病情严重，以及不耐受/不能坚持使用毒性较小的免疫抑制药物患者才去使用。

医患互相配合最终达到既可以用环磷酰胺压住肾病活动，以快速限制肾损伤的范围和严重性，保住患者的肾功能；又可以在病情稳定后尽快停用环磷酰胺并更换为毒性较低的药物，以尽量减少该药本身常导致的短期和长期并发症。

那么，我们接下来就来介绍下它的注意事项，出现以下情况应及时与医生沟通联系。由于环磷酰胺在体内的代谢产物是作用于DNA干扰其复制，因此它主要影响的是体内增殖旺盛的细胞。

1）需要监测血常规：环磷酰胺可导致骨髓抑制，引起白细胞、血小板减少

2）对感染小心小心再小心：环磷酰胺会增加感染的风险，服用期间需做好个人防护，减少接触已感染人群。尤其需要重视的是机会性感染，例如卡式肺孢子菌肺炎，这种感染可能是致命的，可以口服复方磺胺甲噁唑预防。

3）大量喝水：环磷酰胺的代谢产物有丙烯醛，有些患者可能会出现出血性膀胱炎，肉眼血尿、尿频尿急尿痛。用药期间大量喝水、补液、及时排空膀胱有助于预防。

4）性腺毒性，环磷酰胺有可能导致女性不孕、卵巢早衰，男性精子减少、无精，这种性腺毒性，与年龄、性别、累积剂量有关。对女性来说，年长的女性发生不孕和闭经的风险比年轻的要高，累积剂量＜5g时，不太可能发生持续性闭经。对男性来说，青春期前的男性出现性腺毒性的最低剂量是200-300mg/kg，而性成熟的男性，最低毒性剂量是100mg/kg。累积剂量达到6-10g，可能导致无精。

5）致畸，环磷酰胺有致畸性，用药期间需严格避孕，怀孕、哺乳的女性不能用，备孕中的男女也均不能用，备孕至少需要停药3个月以上。

6）服药期间不要接种活疫苗包括：麻疹疫苗，腮腺炎疫苗，风疹（MMR）疫苗，卡介苗（BCG），口服小儿麻痹症疫苗，轮状病毒疫苗，天花疫苗，黄热病疫苗，水痘疫苗，带状疱疹（带状疱疹）疫苗，口服伤寒疫苗和鼻流感疫苗。

7）遵医嘱服药，不自行延长疗程：不同于一般药物，大家要格外重视环磷酰胺的使用，不要漏服、多服，要记录清楚自己的用药史，特别是累积剂量。口服环磷酰胺的最大日剂量一般不超过200mg/天，还需要医生根据肾功能水平调整剂量。如果环磷酰胺累积剂量大于36g，可能诱发淋巴瘤和白血病。

其他副作用，例如低钠血症、恶心呕吐、脱发、口腔溃疡等［8］。

以上这些副作用是潜在的，并不是所有人都会一一发生，短期副作用可监测、可处理，长期副作用可以通过控制好累积剂量降低其发生率。

希望咱们医患互相配合好，达到效果棒棒棒，副作用小小小！

参考文献：

1.占永立,王丽,赵宇,柳丛,李秀英,.Ⅱ～Ⅲ期膜性肾病合并Ⅲ型新月体肾炎1例【J】.中国中西医结合肾病杂志,2006,(11):665-666.

2.环磷酰胺治疗肾炎综合征4例疗效报告【J】.新医药通讯,1974,(05):15-17.

3.UpToDate.Lupus nephritis: Initial and subsequent therapy for focal or diffuse lupus nephritis.

4.UpToDate.Membranous nephropathy: Treatment and prognosis.

5.UpToDate.Minimal change disease: Treatment in adults.

6.UpToDate.Granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis: Induction and maintenance therapy.

7.UpToDate.Anti-GBM (Goodpasture) disease: Treatment and prognosis.

8.UpToDate.IgA nephropathy: Treatment and prognosis.

9.UpToDate.General toxicity of cyclophosphamide in rheumatic diseases.

10.环磷酰胺药品说明书.