一说起降血脂，“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”一定是最受大家关注的一项指标。
因为，目前的医学理念认为：血液当中以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为代表的“坏胆固醇”水平异常升高，是导致动脉粥样硬化的关键原因！
而过往的医学研究证据显示：经他汀类药物治疗后，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每降低1 mmol/L，主要心血管事件的相对风险就可减少20%~23%，全因死亡率能降低10%。
这使得不少人理所当然地认为：这项指标就应该“越低越好”！
那么，实际情况真的如此吗？2024年下半年以来，两项大规模临床观察似乎对此提出了不同的看法。
“低密度”与死亡风险之间的【U型关系】所谓【U型关系】，在这里具体是指：只有当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平处在某一特定区间或特定值时，死亡风险才会达到最低。
而不论是当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平“高于”还是“低于”这一区间或特定值时，死亡风险都会明显上升。
也就是说，一旦低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与死亡风险之间被证明存在着【U型关系】，那么，理论上，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平就不是“越低越好”了！
2024年7月，由北京阜外医院胡盛寿院士团队所开展的一项研究刊发在了世界著名医学期刊《JAMA Network Open》上。
这是一项纳入了378万中国居民，随访时间近5年的超大型临床研究。
而这项研究所主要观察的，正是当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）处于何种水平时，死亡风险会最低！
结果，这项研究发现，“心血管风险等级”不同的人，死亡风险最低时所对应的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平也明显不同。
具体来说：
第一，心血管风险尚处于【低危】的一般人群，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与心血管死亡风险以及全因死亡风险之间都呈【U型关系】。
当这部分人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平处于3.05mmol/L左右时，心血管死亡风险最低。而不论是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“高于”还是“低于”这一水平，他们的心血管死亡风险都会有所上升。
第二，心血管风险处于【高危】的人群，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与心血管死亡风险以及全因死亡风险之间也均呈【U型关系】。
当这部分人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平处于2.75mmol/L左右时，心血管死亡风险最低。同样的，不论是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“高于”还是“低于”这一水平，这些人的心血管死亡风险也都会有所上升。
第三，已经确诊患有冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病【极高危】或【超高危】的患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与心血管死亡风险以及全因死亡风险之间则不再呈【U型关系】，而是【J型关系】。
当这些患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平处于1.45mmol/L左右时，心血管死亡风险最低。换言之，若低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“高于”这一水平，这些患者的心血管死亡风险会明显上升；但“低于”这一水平时，则心血管死亡风险变化不大。
也就是说，由胡盛寿院士团队领衔的这项研究认为：对于大多数没有患上心血管疾病、心血管风险尚处于【低危】或【高危】的人群来说，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平并不是“越低就越好”！相对而言，只有已经确诊了动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，才可以考虑把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降得更低一些。
然而，到了2024年11月，基于全球健康研究网络TriNetX中超过214万例冠心病患者数据的另一项超大型研究则是提出：即便在确诊了冠心病的动脉粥样硬化性心血管疾病患者身上，也同样可以观察到低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与全因死亡风险之间呈【U型关系】！
简言之，过去，不少人所认为的“心血管疾病患者把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降得越低越好”，在真实世界研究数据当中，也未必是绝对正确的。
虽然，医学上并未明确给出低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平过低增加死亡风险的具体原因与机制，但大规模的临床观察数据的确提示：对于几乎所有人来说，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平都大概率不是“越低越好”的。
因此，大家在降血脂治疗的过程当中，也没必要一味地去追求更低的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。
原则上，根据医学指南的要求，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给刚好控制在【目标值】范围以内，或许是当前“更为稳妥”的一种做法。
心血管风险不同 【目标值】也不同2023版《中国血脂管理指南》是当前我国血脂治疗领域最新也最为权威的一份医学指导文件。
这份指南提出，应该按照总体心血管风险等级的不同，来设定低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）【目标值】：
心血管风险【低危】人群，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的【目标值】为“＜3.4mmol/L”；心血管风险【中、高危】人群，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的【目标值】为“＜2.6mmol/L”；心血管风险【极高危】的动脉粥样硬化性心血管疾病患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的【目标值】为“＜1.8mmol/L”；而心血管风险进一步升高达到【超高危】的动脉粥样硬化性心血管疾病患者，则低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的【目标值】为“＜1.4mmol/L”。
2023版《中国血脂管理指南》
稍一对比，大家就会发现：医学指南当中所设定的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）【目标值】与胡盛寿院士团队所观察到的不同人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）【最佳值】（死亡风险最低）之间，存在着很高的匹配度与一致性！
这意味着，只要我们按照医学指南的要求将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到了“刚好达标”的水平，那么，理论上，就可以让自己的死亡风险达到最低。而让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）过度低于【目标值】，则有可能带来死亡风险的上升……
那么，到底什么叫做心血管风险【低危】、【中、高危】以及【极高危】与【超高危】？我们每一个人又具体对应着哪个【目标值】呢？
客观来说，对心血管风险进行分级，这是一件系统性且需要参考众多因素的工作。
如果大家想要获得一个非常精准的答案，那么，最好是到医院找心血管专科医生来帮助评估。
2023版《中国血脂管理指南》
当然，我们也可以在此给大家介绍几个比较简易的判断标准。
首先，只要确诊过冠心病、脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病等动脉粥样硬化性心血管疾病，那么，心血管风险就至少达到了【极高危】。
而曾经发生过至少1次心肌梗死、大面积脑梗死或在1年以内发做过急性冠脉综合征的这部分患者，则可以进一步被划定为【超高危】。
按照医学指南要求，【极高危】患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）【目标值】为“＜1.8mmol/L”；而【超高危】患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）【目标值】则为“＜1.4mmol/L”。
（需要特别指出的是，根据《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》的建议，有部分病情极为特殊的患者有可能需要将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到1.0mmol/L左右。）
其次，对于没有患上任何动脉粥样硬化性心血管疾病的人群来说，则要特别注意这样几个问题：
第一，有没有糖尿病？
第二，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）有没有≥4.9mmol/L？总胆固醇（TC）有没有≥7.2mmol/L？
第三，有没有3-4期的慢性肾脏疾病？
第四，在血脂升高的同时，有没有合并高血压？特别是年龄在55岁以上、还吸烟的情况？
假如，上述问题当中有任何一个答案为“是”，那么，就意味着心血管疾病风险达到了【中、高危】。
按照医学指南要求，【中、高危】人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）【目标值】为“＜2.6mmol/L”。
最后，除了血脂升高以外，既没有动脉粥样硬化性心血管疾病，也没有糖尿病、高血压、慢性肾病等其他问题，并且，吸烟、高龄等心血管危险因素也不多，那么，这样的就基本属于心血管【低危】人群了。
按照医学指南要求，【低危】人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）【目标值】则控制到“＜3.4mmol/L”即可。
综上所述，虽然具体原因不明，但近年来的一些超大规模临床观察都发现：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与死亡风险之间存在着【U型关系】。
这意味着，对大多数人而言，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）不一定是“越低越好”！
因此，在日常的降血脂治疗当中，出于稳妥起见，大家依据自己的心血管风险分级，把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给刚好降到对应的【目标值】以内就可以了。
【参考文献】
1，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期
2，Low-Density Lipoprotein Cholesterol, Cardiovascular Disease Risk, and Mortality in China 《JAMA Network Open.》 2024;7(7):e2422558
3，Association between low-density lipoprotein cholesterol levels and all-cause mortality in patients with coronary artery disease: a real world analysis using data from an international network 《Sci Rep.》 2024 Nov 25;14(1):29201
4，超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识 《中华心血管病杂志》 2020年4月 第48卷 第4期
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