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《伤寒杂病论》主要不是“辨证论治”

肖相如

学术界一直而且一致认为，《伤寒杂病论》是中医学的第一部临床医学专著，其主要贡献就是确立了辨证论治的原则。

历版的、各种版本的《伤寒论》教材在概论中总结其学术成就时，第一条都是“创立了六经辨证的体系”，第二条都是“确立了辨证论治的原则”。

其根据有二：

1

一是《伤寒论》第16条在讨论坏病的治疗时说“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这一原则和现在所说的辨证论治很相似，认为这是辨证论治的渊源。

但是《伤寒论》的实际内容并不支持这一以全国高等中医院校的教材为代表的主流观点。

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出；啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）

太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）

太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）

伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）

病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）

病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）

太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15）

服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）

若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）

……

《伤寒论》主要由这样的条文组成。

从条文中我们能读出什么来？

有六经辨证吗？

有辨证论治吗？

……

条文中没有六经辨证的特征，也没有辨证论治的特征，没有现在主流的中医所要求的要素，有的只是证和方。

绝大部分的条文格式相同，即前面是证，后面是方，证方相连，方证同条。这就是方证。

这些条文的主要内容是证和方，讨论的是证和方的适用程度。对一个方而言，有的证是“主之”，有的证是“宜”，有的证是“可与”，有的证是“不可与”。这就是《伤寒论》条文的主要模式。这种模式和辨证论治并不相同。

以上是关于桂枝汤证的部分条文，讨论的都是证和桂枝汤之间的关系，即什么证可以桂枝汤主之，什么证宜桂枝汤，什么证可与桂枝汤，什么证不可与桂枝汤。显然，讨论的主要是方证。

在《伤寒论》中，凡是有方可用的证，都会直接用方，实在无方可用时才提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，如以上所列举的桂枝汤证。

现在认为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是辨证论治的最早根据，但这在《伤寒论》中却是因为没有方可用的无奈之举。所以，“方证”是《伤寒论》的核心，辨证论治是退而求其次的方法，其疗效的可靠性和操作性都不可与“方证”相提并论。

2

二是《伤寒论》的各篇都以“辨某某病脉证并治”为名，《金匮要略》论疾病的各篇也都以“某某病脉证并治”或“某某病脉证治”为名。认为这些篇名就是“辨证论治。

但是，辨病脉证并治≠辨证论治，二者形似而实异。

“辨病脉证并治”和“辨证论治”看上去很像，实质上并不一样。

“辨病脉证并治”就是通过对病、脉的辨析，确定证，并进行治疗。治有方、针、炙等，但以方为主。方所针对的证有主之、宜、可与、不可与的区分，没有可选用的方就“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

“辨证论治”，也叫“辨证施治”。

辨证，就是根据四诊所收集的资料，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。

论治，是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。根据以上“辨证论治”的原则，证确定以后，并不是给出具体的治，治是还需要论的，谁来论？每个医生自己来论，最终论出来的治是什么，每个医生可能不一样。

通过上述比较可以看出，《伤寒论》中的“辨病脉证并治” 和“辨证论治”形相似而实不同。

前半部分虽然都是辨证，但过程和目的都不同。

《伤寒论》辨的首先是有没有与方相适应的证，比如第12条，“太阳”是病，“阳浮而阴弱”是脉，即浮缓脉，“中风”是证。构成“中风”的要素有：“阳浮者热自发”、“翕翕发热”，即发热；“阴弱者汗自出”，即自汗；“啬啬恶寒，淅淅恶风”，即恶风寒；“鼻鸣干呕”是可见证，并非必须证。发热、恶寒（风）、汗出，具备了桂枝汤证的特异性构成，可以确定为桂枝汤证。

“辨证论治”辨证的目的是“根据四诊所收集的资料，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。”我们可以将《伤寒论》第12条的内容用这个要求来做，但达不到要求。为什么？

因为张仲景对这个具体的病人，并没有用到所有的医学知识，比如四诊就不全。不是所有病人每一个具体的疾病都必须将所有的医学知识都用到才能解决，举一个简单的例子，协和医院有很多先进的检查仪器，并不是所有的病人都要将医院有的这些检查项目都查一遍，而是根据每个病人病情的需要选择性的做相关检查。

这就是理论和实践的区别，理论必须学的越多越好，实践是运用的越准确越好。同时我们可以想象一下，有哪个医生是这么看病的？这么看病估计一天能看几个病人？

大家回忆一下，我们临床实习的时候写大病历的经历，就可以理解这个问题的实质，事实上中医的病历是很难符合文件规定的格式要求的，原因也在于此。

证确定以后的治不同。

《伤寒论》是具体的治，主要是方，并且将方和证的对应关系确定下来，如见到第12条的太阳中风证，就是用桂枝汤，因此也可以叫桂枝汤证，其他的可依此类推。

如果方对证的疗效是肯定的，可以药到病除，这就是“特异性方证”，就可以肯定下来，也应该肯定下，所有的医生首先都要学习掌握这些疗效肯定的“特异性方证”，这一部分证的疗效就可以肯定了。

按照这种方式，所有的医生都要不断的努力寻找探索针对证的特效方，成熟一个就肯定一个，并固定下来，让所有的医生都能学，都能用。只有这样，中医的整体疗效才可能逐渐提高。

“辨证论治”就是即使这个证有疗效肯定的方，也不会给出来，而是让每个医生根据自己的判断来选择一个方，首先就放弃了对证有肯定疗效的方。

而每个医生的判断能力可能不一样，针对《伤寒论》第12条的证，如果学过《伤寒论》的医生有可能用桂枝汤，也可能不用，因为他还有自己的判断和选择；如果是没有学过《伤寒论》的更加有可能不选择桂枝汤，这就使本来可以肯定的疗效变的不肯定了。

另外，还有一个可能的根据是，“辨证”一词，首见于《伤寒卒病论·序》。其谓“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉》《辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷。”凭这个能否说《伤寒杂病论》确立了“辨证论治”，大家自己判断。

本文作者：肖相如，北京中医药大学教授、博士生导师、主任医师，伤寒大家，优秀主讲教师。出版著作有《肖相如论治肾病》 《肖相如伤寒论讲义》 《特异性方证》 《外感病初期辨治体系重构》等著作。