2016年5月，WHO第69届世界卫生大会制定了到2030年彻底消除病毒性肝炎的目标，具体到丙型肝炎即90%的HCV感染者得到确诊，80%的确诊者获得治疗[1]。如何提高丙型肝炎的筛查率、诊断率，并加强对已确诊患者的转诊和规范治疗是全球面临的挑战与难题。
为了积极应对这一挑战，我国国家卫生健康委员会等9个部门印发了《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021-2030年）》，积极采取行动以实现丙型肝炎的消除计划。但目前丙型肝炎防治工作主要集中于三级医疗机构的院内管理方面，公共卫生部门、疾病预防控制中心（CDC）、三级医疗机构及基层医疗机构之间的协调尚需进一步加强[2]。尤其在基层人群中如何建立高效的院内与院外结合的HCV感染筛查和诊疗模式，是当前亟待探索的方向。
2022年7月，云南省正式启动了对全省传染病信息系统中既往丙型肝炎病例的回访调查工作，计划在4年内完成全省16个州（市）、129个县（市、区）2004-2021年报告的所有丙肝病例的调查，调查内容包括人口学信息、感染信息、既往诊疗信息和丙肝认知信息等[3]。
玉溪市卫生健康委积极响应，制定并印发《玉溪市既往报告丙型肝炎病例回访调查实施方案》。对传染病信息系统中既往报告丙肝病例开展回访调查，找出未治疗的丙肝患者，提供转介治疗，以降低肝硬化和肝癌的发生，促进实现有效降低丙肝病例新发感染率和病死率的工作目标[4]。
从2022年项目启动开始，玉溪市通过政府主导多部门协作、因地制宜，探索HCV消除模式。各级医疗工作者跨越山川和盆地，为基层群众打通HCV消除的“最后一公里”。截止2023年12月，玉溪模式已卓有成效，项目研究成果应邀在2024年亚太肝病年会（APASL）上进行了口头报告[5]。
初步探索 电话召回既往HCV抗体阳性患者2022年7月至2022年12月，玉溪市在9个县中分别抽取1-2个乡镇开展预调查，由县疾控中心联合医院、乡镇卫生院、村卫生室开展工作。在2171例HCV抗体阳性患者中，除重复报告、死亡、迁至外地、无联系方式等，645例患者符合电话召回要求。工作人员通过电话与患者沟通后，仅122例患者就医并接受HCV RNA检测，47例患者HCV RNA阳性，其中仅9例患者接受DAA治疗并获得持续病毒学应答（SVR）。
预调查的结果并不尽如人意，但玉溪市疾控中心并没有止步于此。复盘项目后不难发现：（1）电话召回率低，高达81.1%（523/645）患者拒绝HCV RNA检测，其原因包括：不了解丙肝的危害，到医院检测路途太远，检测费用需自费等；（2）DAA治疗率低，仅19.1%患者接受并完成治疗，拒绝治疗的原因一方面是患者认为治疗费用高，另一方面由于玉溪市定点医疗机构尚无药物，患者需要到外地接受治疗。
完善项目 政府主导多部门协作认识问题是解决问题的第一步。玉溪模式通过政府主导，全面加强疾控中心和医疗机构的HCV管理力度：
01
建立医院定点模式，加强药品供给，提高治疗可及性，全市10家定点医疗机构，在2023年4月全部实现HCV RNA检测和DAA药物可及；
02
加强信息管理，提高监测评估科学性，丙肝诊断和治疗相关信息，由相关人员及时录入系统；
03
明确责任机制，定点治疗机构和疾控中心设定专人负责丙肝的转诊和治疗工作；
04
建立绿色通道，基层下乡入户，全面开展疾病宣教，减轻患者各项负担，提高患者筛查和治疗意愿度。
2023年10月，玉溪市卫生健康委员会印发了《关于进一步加强全市丙肝治疗工作的紧急通知》、《关于进一步推进全市丙肝转介治疗工作的通知》，确立了全市范围内寻找失访丙肝病例、加强丙肝转介管理、推进丙肝防治消除工作的工作要求。
尽心竭力 面对面医疗服务玉溪市疾控中心及各县区疾控中心，联合公安局、民政局、社会组织、丙肝定点治疗医疗机构、乡镇卫生院和村卫生室，开展既往丙肝报告病例的回访工作，在医患教育、筛查、转介、治疗和随访环节通力合作，确保最大化实现HCV RNA检测覆盖。
玉溪模式流程图
秉持“应治尽治”的原则，项目对治疗管理流程进行简化，选择了泛基因型DAA方案（索磷布韦维帕他韦，SOF/VEL），无需进行基因型检测，缩短患者从确诊到治疗的时间；对于需要到县内定点医院接受治疗的HCV RNA阳性患者，如果居住山区或交通不便，工作人员会亲自陪同患者到医院；玉溪市9个县区均成立丙肝基层治疗机构，确保患者足不出县就可治疗，节约患者时间和路费；每个定点医院均设立专门的工作人员负责接收转介患者，专人专管，确保患者规范服药，及时复查。
功不唐捐 玉溪丙肝消除模式卓有成效2023年7月至2023年12月，项目在玉溪市9个区县的11家医院，举办了14场丙型肝炎宣讲培训。在6520例HCV抗体阳性患者中，除重复报告、死亡、迁至外地、无联系方式等，3813例患者符合召回要求。通过面对面医疗服务追踪，3283例患者接受HCV RNA检测，其中1571例患者HCV RNA阳性。在确诊患者中，748例患者接受DAA治疗，除14例患者失访外，734例完成治疗的患者均获得SVR。
通过政府主导和多部门协作，为丙肝患者提供面对面医疗服务，玉溪市既往报告丙型肝炎病例回访项目取得了长足的进展。HCV诊断率显著提升至86.1%（3283/3813），HCV治疗率提高至47.6%（748/1571），与WHO目标（即90%的HCV感染者得到确诊，80%的确诊者获得治疗）更近一步。
通过同伴教育，玉溪市疾控中心额外动员了2011名HCV确诊患者的家属参与HCV筛查，其中64名患者家属确诊HCV感染，目前DAA治疗率超过80%，已经完成治疗的患者全部获得SVR。这些举措充分体现政府部门对患者的责任和关怀，在全面消除丙型肝炎的过程中，不抛弃、不放弃任何一个患者获得治愈的机会。
随着泛基因型药物在国内上市及纳入医保，数以万计的丙型肝炎患者接受治疗并清除病毒。然而在我们目光未及之处，各级疾控中心和医疗机构的工作人员无私奉献，克服重重障碍，打通丙型肝炎消除的“最后一公里”，为患者及家人带去重获健康的希望。
参考文献
1. World Health Organization. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. Towards ending viral hepatitis [R]. Geneva: World Health Organization, 2016.
2. 程欢欢，蔡大川. 国内外消除丙型肝炎的实践经验对更新我国丙型肝炎防治策略的启发. 中华传染病杂志，2023，41(03):230-233. DOI:10.3760/cma.j.cn311365-20220428-00152
3. 云南省疾控中心. 云南省将开展既往报告丙型肝炎病例回访调查工作. https://www.yncdc.cn/newsView.aspx?id=132178
4. 玉溪市人民政府. 去年全市丙肝抗体筛查超40万人次. http://www.yuxi.gov.cn/yxs/zxdt/20230424/1440460.html
5. Shifu Li, et al. APASL 2023. Abstract O-0209.
