2024年10月30日，宁波市北仑区人民政府公布了《宁波钢铁有限公司焦化厂焦炉机侧新增水封除尘设施项目“4.26”一般高处坠落事故调查报告》。
据报告显示：2024年4月26日晚，宁波钢铁有限公司焦化厂焦炉机侧新增水封除尘设施项目施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成2名作业人员死亡，直接经济损失人民币360万元（不含事故罚款）。经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的高处坠落生产安全责任事故。
事故基本情况建设项目名称：宁波钢铁有限公司焦化厂焦炉机侧新增水封除尘设施项目
建设单位：宁波钢铁有限公司
监理单位：中咨工程管理咨询有限公司
EPC总承包单位：浙江菲达环保科技股份有限公司
施工分包单位：大连重工环保工程有限公司
其他单位：大连百川环保重工装备有限公司
事故发生经过因项目工期延误，2024年2月以来，大连重工要求百川环保加快设备安装施工进度。4月25日，受百川环保现场负责人张科指派，百川环保施工人员着手实施熄焦塔区域高位水槽管廊段的除尘管道预制拼接作业。
4月26日下午17时许，该处除尘管道（弯头）的地面拼接预制工作完成，百川环保指吊人员刘东明遂组织实施吊装作业，拟将该段管道A端穿过高位水槽下方的混凝土结构柱，再将接口与事先安装完毕的管道进行焊接固定。吊装作业使用汽车起重机（1号汽车吊，司机孙海港），作业时施工人员将管道A、B两端挂耳通过钢丝绳分别挂在1号汽车吊的主钩与副钩上，孙海港操作吊机将管道起吊至与水塔下方管廊水平位置，离地高度约11米。因需要将管道A端斜向插入高位水槽下方，在刘东明的指挥下，孙海港操作吊机不断调整管道位置，至晚间19时许，已将管道A端搁架于高位水槽下方混凝土廊架上，但卡滞在进水管和结构柱之间，吊装作业遂暂时中止，相关人员离开现场用餐。
晚20时许，施工人员返回施工现场，刘东明调度另一台汽车起重机（2号汽车吊，司机孙海浪）行驶至1号汽车吊对面位置，拟通过倒钩将2号汽车吊主钩挂住管道B端挂耳，便于侧向调整管道位置。刘东明指挥2号汽车吊副钩挂上吊篮，与电焊工赫国民系挂安全带后进入吊篮内，指挥孙海浪操作吊车将吊篮吊至管道上方悬停，之后刘东明、赫国民解开安全带，翻越吊篮站立在除尘管道上准备实施倒钩作业，后刘东明指挥孙海浪将2号汽车吊主钩下放至合适位置并停止操作。20时35分许，刘东明、赫国民二人突然从管道上坠落至地面。
作业现场的管廊架及水塔
事发地为宁波市北仑区柴桥街道黄峙江西侧五丰塘宁波钢铁有限公司焦化厂厂区中部高位水塔区域，人员坠落地点为水塔北侧约10米处。现场勘验可见，事发现场有两台汽车起重机（最大起重量25吨），两车之间为一间设备机房、一座水塔及水管管廊架，水塔下方为水泥框架底座，高度与周边管廊架基本齐平，距地面高度约11米，水塔下方一层水泥框架横梁上相邻两边各铺设有一根工型钢垫片，现场地面留有一根长9.9米、直径1.92米、厚8毫米、重约3.7吨的除尘管道，管道上距离两端约1米位置焊接有吊装使用的固定挂耳，现场地面还发现有一台长1.9米、宽1米、高1米、重约120公斤的吊篮。（详见下方勘验图及照片）
作业现场管廊架下方
倒钩作业使用的吊篮
事故现场2号汽车吊位置
事故现场预架设的除尘管道
除尘管道穿入的水塔下方管廊
事故原因分析（一）直接原因分析
1.物的不安全状态：事发前，涉事除尘管道处于吊装过程中，距地面高度约11米。管道A端架在高位水槽下方混凝土廊架上，中段经钢丝绳绑扎后挂于1号汽车吊主钩上收紧，使管道整体处于力平衡的静止状态，管道B端略高于A端，需要倒钩的B端挂耳挂于1号汽车吊副钩上且并未承重，连接挂耳与吊钩的钢丝绳处于松弛状态。当刘东明、赫国民乘坐吊篮上至管道B端位置时，B端承重后导致管道整体失去平衡，发生倾斜晃动。
2.人的不安全行为：刘东明、赫国民未系挂安全带，翻出吊篮站立于正在吊装过程中的除尘管道上方实施司索作业，在管道发生倾斜晃动时失稳坠落，导致死亡。
（二）间接原因分析
（1）百川环保作为涉事工程项目的实际施工单位，未正确履行安全生产主体责任。
一是安全生产责任制体系不健全。未落实除尘管道吊装作业的现场安全管理，未明确作业人员的现场安全责任，致使吊车指挥人员罔顾自身职责和现场安全风险，擅自实施高空作业。二是未落实安全生产规章制度和安全操作规程。除尘管道的吊装及焊接作业操作规程缺乏针对性，不够细致、全面，管道吊装作业未严格按照施工方案执行，未采取必要的现场安全措施，未落实专人监护。三是落实双重预防机制不到位。对现场安全施工条件未予正确判断，未能充分辨识夜间吊装作业的安全风险，未及时纠正、制止施工人员的违章作业行为。四是开展员工安全教育培训和安全技术交底工作不力，导致员工安全意识淡薄，违章实施危险作业，对现场安全风险和事故隐患辨别能力不足，缺乏避险自救意识，导致事故发生。
（2）大连重工未依法正确履行安全生产主体责任。项目部施工进度管理和人员管理混乱，安全生产责任制体系不健全，未有效督促施工单位落实安全管理责任；未有效开展风险辨识管控和隐患排查治理，未针对施工单位的作业行为进行常态化巡查检查，放任施工单位违章组织危险作业，未及时发现并纠正施工人员的违章作业行为。
（3）菲达环保未依法正确履行安全生产主体责任。作为项目总承包单位，项目施工进度管理和人员管理混乱，项目经理长期不到岗履职；未履行统一协调管理职责，未能有效督促分包单位履行安全生产主体责任；未有效落实风险辨识管控和隐患排查治理工作，对施工现场的日常安全巡查检查不到位，未能及时发现并制止现场违章作业行为。
事故责任认定及处理建议（一）事故相关人员责任及处理建议
1.刘东明，百川环保设备安装工。安全意识淡薄，违规盲目实施危险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究。
2.赫国民，百川环保设备安装工。安全意识淡薄，未采取有效安全防护措施实施危险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究。
3.张科，百川环保现场负责人。未依法正确履行岗位安全管理职责，落实本单位的安全生产规章制度和操作规程不力，开展员工安全教育培训和技术交底不到位，未及时发现并消除本单位在作业过程中存在的生产安全事故隐患，组织实施危险作业未编制安全可靠的施工方案，未落实现场安全措施及安全监护人员，放任施工人员违章作业，对事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究刑事责任。
4.吴清海，大连重工项目经理。未依法正确履行岗位安全管理职责，项目部工程进度管理和人员管理混乱。未有效组织开展风险辨识和事故隐患排查治理，放任施工单位随意组织实施危险作业，未及时制止和纠正有关人员违章指挥、违章作业行为，对事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究刑事责任。
5.焦玉修，百川环保法定代表人。未依法正确履行生产经营单位主要负责人安全管理职责，未建立健全工程项目全员安全生产责任制体系，未及时督促工程项目管理人员消除生产安全事故隐患，组织开展员工安全教育培训不到位，对事故发生负有领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
6.张文瑞，大连重工法定代表人。未依法正确履行生产经营单位主要负责人安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，组织建立并落实双重预防机制不力，对承包工程项目安全管理存在的问题失察失管，对事故发生负有领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
7.罗水源，菲达环保总经理。未依法正确履行生产经营单位主要负责人安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，对承包工程项目安全管理存在的问题失察失管，对事故发生负有领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
8.楼蔡钢，菲达环保施工经理。未认真履行安全生产管理职责，事故隐患排查治理工作开展不力，放任现场违章危险作业行为，建议菲达环保依据内部相关规定予以处理，并将处理结果报事故发生地应急管理部门备案；
9.冯国华，菲达环保项目负责人。未认真履行安全生产管理职责，作为项目负责人长期不到岗履职，对项目部安全管理存在的问题失察失管，建议菲达环保依据内部相关规定予以处理，并将处理结果报事故发生地应急管理部门备案。
（二）事故相关单位责任及处理建议
1.百川环保。未依法正确履行安全生产主体责任，对事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
2.大连重工。未依法正确履行安全生产主体责任，对事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
3.菲达环保。未依法正确履行安全生产主体责任，对事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
来源：宁波市北仑区人民政府
