——薛绛宇/文 河南省人民医院脑血管复合手术外科主任
原题：对1811年《颈总动脉结扎治愈眼眶吻合动脉瘤1例》一文的若干注释
1911年，英国的本杰明· 特拉弗斯先生发表一篇文章，《颈总动脉结扎治愈眼眶吻合动脉瘤1例》，完整记录了他在1809年做过的一例手术。直到今天，仍然有学习的价值。
1， 疾病名称方面
这是有记录已来第一篇关于“颈动脉海绵窦瘘”的记载，虽然这是个古老的疾病。
特拉弗斯把这个病称作眶内吻合动脉瘤(aneurism by anastomosis in the orbit), 因为当时还没有“动静脉瘘”的概念（当我第一次看到这种疾病时，我确信它就是约翰·贝尔先生所描述的“吻合动脉瘤”）。约翰·贝尔是一位杰出的外科医生，1803年约翰·贝尔先生发表了他的《外科原理》，人们才认为“吻合引起的动脉瘤”值得关注。在本杰明· 特拉弗斯之后，1815年诺福克和诺维奇医院和蒂姆诺福克精神病院的威廉·达尔林普尔（William Dalrymple） 也报道了“1例左眼眶吻合动脉瘤，经左颈总动脉主干结扎后痊愈”。1859年利兹普通眼耳医院的资深外科医生托马斯·纳纳利(Thomas Nunneley)报道了3个病例。
1920年萨特勒(Sattler)提到了5个未被证实的“眶内动静脉动脉瘤（intraorbital arteriovenous aneurysm）”，作为搏动性眼球突出的原因。这个概念被沿用到数十年后，1959年西班牙巴塞罗那强制性疾病保险医院神经外科的雷蒙·杰卡斯(Ramon Jacas)等还以“先天性眶内动静脉动脉瘤”为名作了病例报道。
因为比了解疾病的解剖和病例，导致不正确的命名。1923年，Guthrie对一位搏动性突眼者进行了首次尸检，观察到双侧眼动脉有坚果大小的动脉瘤，支持了Travers提出的病因。1839年，Busk报告了类似于Guthrie的发现。所以英国学派认为眼动脉动脉瘤是此病的潜在机制。
其实在Busk的之前，1835年法国的Baron有尸检报告，发现搏动性突眼者的颈内动脉和海绵窦之间有异常连接，这个报告没有引起注意。直到Gendrin(1841)、Nelaton(1856)和Hirschfeld(1857)分别报告了类似的尸检结果，认为海绵窦和颈动脉之间异常沟通才是一系列症状的真正来源，而且瘘管位于颅内而不是眶内。1870年，Delens的尸检研究说，颈内动脉穿过海绵窦的部分最容易在压力下破裂，这与外伤性颈动脉-海绵窦瘘的概念一致。后来Rivington(1875)和Sattler(1880)分别独立发表了该主题的研究，使颈动脉-海绵窦瘘的病因学被更广泛认可。1935年，Walter Edward Dandy的尸检研究，发现颈内动脉和海绵窦之间的异常连接可能是动脉破口或动脉断裂。
不过，人们依然不能区分颈动脉海绵窦瘘(CCF)和海绵窦硬脑膜动静脉瘘(CS-DAVFs )，长期以来，人们把CCF称作“直接型CCF”，把CS-DAVFs 称作“间接型CCF”。1968年Lie, T.A 第一次意识到这两种病的区别，提出“颈动脉良性畸形”的概念，实际上就是1992年6月在密苏里州圣路易斯的美国神经放射学会年会上被正式命名的“海绵窦硬脑膜动静脉瘘”。
二，作者的身份方面
作者是本杰明· 特拉弗斯的身份是盖伊医院的解剖演示员和名义医生。古代的欧洲，手术治疗是由受过文化很低的理发外科医生（Barber surgeon）和游医之类实施的。这些人的外科技术父子相传，被贵族的、大学毕业的医生（他们不肯自己动手）所排斥。游方"外科医生"以穿刺脓肿为主，还有固定简单骨折、包扎伤口、拔牙，在极少数情况下，还会截手指、四肢或切除乳房。大约在15世纪，有身份的内科医生才开始对外科技艺表现出兴趣。随着外科技术的发展，持刀者（中文刀客与英文doctor大概是同一个词根）——无论是有文化的医生还是游医——会结扎动脉治疗容易触及的动脉瘤，切除可见的大型肿瘤。解剖学的兴起是外科手术进步的关键要素，教皇西克斯图斯四世(1414-1484)和克莱门特七世(1478-1534)推翻了教会长期以来对人体解剖的禁令，并批准对尸体进行解剖研究。16世纪中期和欧洲文艺复兴的鼎盛时期，出现了对人体结构理解的第一个重大进步。布鲁塞尔的维萨利（Vesalius，1514-1564）在1543年发表著名论文《人的身体结构》，提供了比以往任何一种都更详细的人体描述，它纠正了几千年前由希腊和罗马当局，特别是克劳迪斯·盖伦(公元129-199)传播的解剖学错误。维萨里直言不讳地断言解剖必须由医生亲自完成。长期以来的传统是：解剖是下层人的令人厌恶的任务，而高贵的医生则高坐着大声朗读几百年前解剖文献。到本杰明· 特拉弗斯的时代，解剖员和外科医生的地位已经明显提高，但仍然不如传统的动口不动手的“医生(physician)”，有些低级别的或学艺不精的医生被称为先生而不是医生，所以，特拉弗斯“在乔默里医生和吉奥-杨先生、布里肯登先生，还有其他先生的陪同下，开始了手术”。有医生，有先生。真正主刀的特拉弗斯，估计也是“先生”，但他精于解剖啊。
三，治疗效果方面
患者在术后很长时间出现头疼、不安等症状，是因为颈总动脉结扎后，患侧半球灌注不足造成的。
手术后第21天。颈动脉的“上方结扎没有用力就拿掉了”。第22天。“下部结扎线自发脱落，掉在敷料里，上面挂着坏掉的动脉组织”。这个就不好理解。仔细看手术记录，“伤口的边缘被胶带轻轻拉在一起，在与动脉上的结扎处相对应的位置把结扎线引出来”。有些明白了，医生吧颈动脉结扎后，不剪断结扎线，而是把线尾拉到切口外，为什么？“第六天，拆敷料时，脓液从结扎处大量流出。上面和下面的伤口都已经愈合了，肉芽和分泌物健康。”引流，我年轻时候一个老师教我说“外科的精华在于引流”，这个观念由来已久啊。
特拉弗斯看到大量的脓液，一点也不意外，甚至觉得“肉芽和分泌物健康”，难道这不是切口感染吗？咱不能用现在的眼光看200年前的事物，从最早有记载的历史到19世纪晚期，手术经常感染，医生早已处变不惊了。这让我想起读书时中医科老师告诉我的“煨脓生肌”疗法，是指在疮面愈合的后期阶段，外敷中草药膏（散），托脓拔毒外出，使创口脓液增多，载邪外出，从而达到促进创面生长的目的。中医认为，脓是由皮肉之间热胜肉腐蒸酿而成，是正气载毒外出的正常现象，气血充足，则脓多，疮口易于愈合，脓少则不良。呵呵。
英国外科医生约瑟夫·李斯特(Joseph Lister, 1827-1912)改变了这个局面。19世纪60年代中期，李斯特提出细菌是手术病人伤口难以愈合的原因。他建议，在伤口上涂上抗菌溶液，并用杀菌液体饱和的敷料覆盖切口，以防止化脓。特拉弗斯做这例手术时，李斯特还没出生。
可是为什么结扎线会自发脱落呢？以我的经验，很粗的手术丝线结扎颈动脉的话，恐怕等半年也不会脱落。200年前外科医生用什么结扎线？咱们不得不再次提到李斯特，李斯特认为伤口里的化脓大部分是由被污染的结扎造成的（如果特拉弗斯活着，大概也得承认），于是设计了无菌可吸收缝线（浸渍苯酚的可吸收缝线）。看来李斯特只是把消毒技术应用到缝线上而已，我想，可以推测在这之前，被广泛应用的手术线就是可吸收的，只是没消毒。这样，术后20天“结扎线自发脱落”就很合理了。
“手术已经过去4个月了。肿瘤明显变小，搏动明显减弱”。特拉弗斯的手术并没有治愈疾病，虽然他的文章标题说cured了。病程记录如实记载，告诉我们，几个月后，患者只是好转了。直到术后5个月，“10月28日，她在怀孕大约10周时流产了。第二天早晨，上部肿瘤已变平，搏动完全停止。”这时候，动静脉瘘才被cured了。
但这是手术的结果吗？不是，真实原因是脑静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis ,CVST)，这是一种少见且独特的神经系统急症，它是由硬脑膜静脉窦和/或脑静脉部分或完全闭塞引起的。估计年发病率为每100万成人3-5例。成人CVST病例中高达75%为女性，激素避孕、妊娠和产褥期妇女中更常见。弗朗西丝·斯托费尔的CCF就是流产后海绵窦血栓形成，彻底治愈了她的CCF。当然，颈总动脉结扎术减少了CCF的血流量，可能对疾病的最终愈合有贡献。
后面附有《颈总动脉结扎治愈眼眶吻合动脉瘤1例》全文翻译。
颈总动脉结扎治愈眼眶吻合动脉瘤1例
本杰明·特拉弗斯 先生
盖氏医院解剖演示员，东印度公司名誉外科医生，伦敦眼科医院治疗眼科疾病外科医生
1809年11月1日阅读
弗朗西丝·斯托费尔，34岁，健康活泼，肤色白皙，身材中等，是五个孩子的母亲。1804年12月28日晚上，已怀孕几个月的她，感到左前额突然一紧，伴有疼痛，随后一种清澈的液体大量渗出，进入同侧眼睑的细胞物质。在此之前的几天里，她曾抱怨说，她的头剧烈疼痛，现在疼痛得如此厉害，整整一个星期，她都无法从枕头上把它抬起来。眼眶周围水肿经穿刺后减轻; 在颞部造成一个问题，随后出现严重的眼炎，并使用水蛭和冷洗。这时，她首先觉察到眼球突出了一点，影响了视力，在眶下缘出现了一个孤立的肿物，摸着很有弹性，约有榛子那么大。与此同时，在睑轮匝肌肌腱上方，又出现了另一个更柔软、更弥漫性的肿胀。通过视诊和触诊，都能感到下面的肿物有较大的动脉搏动; 触诊上睑给有一种强烈的振动感。肿胀缓慢增长，眼睛和下眼睑之间的皮肤肿胀增厚。眼球逐渐被强迫向上和向外突起，眼球运动严重受限。她的脑袋里经常有一种声音，她感觉，那声音清清楚楚地是一对风箱在吹动。精神的激动或身体的剧烈运动可使肿瘤的搏动大大增加。但她最痛苦的症状是头顶冷钝的疼痛，偶尔会穿过前额和太阳穴。她躺着时，不得不用手托着左侧的头休息，当她低头没有支撑的时候，搏动和噪音明显地增加了。
当我的朋友，盖伊医院（Guy’s Hospital）的助理医师，邱茉莉（Cholmeley）医生请我去看她时，病人们就是这样。她的面容硬而粗糙，眼眶区域的皮肤显得病态地厚和皱。患侧的眉毛被挤压，并比对侧眉毛高两三行。由于眼球紧张抬高，眼眶的凹陷消失，上眼睑从眉骨隆起。内眼角的上半部分充满了颤动的肿瘤，呈现一种松散的毛茸茸的感觉，非常容易被压缩，当被紧紧压缩时，会发出轻微的搏动。上睑静脉因扩张而出现静脉曲张; 泪囊上的皮肤皱缩，鼻子两侧的静脉扩张。较低的肿瘤，突出在眶下孔上方，呈圆锥形，摸起来很有弹性。下眼睑被抬高到眼眶的外角，在脸颊的顶点上。这个较低的肿瘤可以被清空或压回眼眶，但随后搏动变得剧烈; 由于眼球对眼眶顶部和侧面的压力越来越大，疼痛难以忍受。仔细压迫颞动脉、角动脉和上颌动脉对动脉瘤没有影响。当我把拇指放在颈总动脉的主干上时，我发现搏动完全停止了，小肿瘤的嗖嗖声变得非常微弱，很难确定它是否继续。最近，鼻根上方和对侧眼内角下方皮肤的肿胀程度增加，引起了患者和她的朋友们的警惕，他们不无道理地担心，右眼眶也会出现类似的症状。
当我第一次看到这种疾病时，我确信它就是约翰·贝尔先生所描述的“吻合动脉瘤”。的确，它的主要特征与贝尔先生的几例病例非常相似，特别是与伯明翰的弗里尔先生所提供的病例，他的病人因出血而拒绝治疗，因此我认为，疾病的明显增长是一个充分的理由，足以证明任何合理的努力来限制它。从类似案例的性质和我对此所形成的想法来看，可以预料，尽管它的形成缓慢，但将增长迅速; 与躯干动脉瘤不同的是，动脉瘤越增大越难控制。我首先尝试了适度压迫肿胀，但是只能忍受很有限的时间，因为动脉激惹引起的疼痛。已经使用了冷敷，没有任何明显的优势，实际上冷敷的持续时间和这种疾病的特点使这种疗法显得微不足道。在类似病例中，手术切除是唯一获得成功的方法，但不摘除眼球显然是行不通的; 从眼球的巨大位移和眼眶内疾病的明显起源来看，我认为这样手术的结果是最不稳定的。疾病在生长是确定的，从一个不久前的病例中了解到，在有利的情况下，结扎颈动脉的风险不大。 特别是考虑到这条通道的阻塞，“无论如何，随之而来的是必然导致疾病的血液冲动的明显和永久性的减少”。于是，我在1809年5月23日星期二，在乔默里医生和吉奥-杨先生、布里肯登先生，还有其他先生的陪同下，开始了手术。
患者平卧; 脖子被枕头抬高，下巴微微转向左肩。在锁骨胸骨端上方1英寸处开始一个长约2英寸半的切口，沿着乳突肌的前缘斜向进行。肌肉的纤维暴露出来，抬高肌肉的边缘，在气管外侧小心翼翼地切开血管鞘。从这个小切口中，一个弯曲的有眼儿的探子，带着一根结实的圆线，穿过动脉的下面，小心地把神经排除在外。从探针处切断，结扎线被分成两根，下端系在动脉剥开的最低处，上端系在最高处。两个结扎线相距约有四分之一英寸远，当它们被收紧时，可以清楚地感觉到血管内层的分裂。伤口的边缘被胶带轻轻拉在一起，在与动脉上的结扎处相对应的位置把结扎线引出来。
病人在离开手术台之前，注意到她的疼痛已经麻木了，脑子里的声音也完全停止了。眼睛角上的小肿瘤仍然震颤，但非常微弱。把她抬到床上两个小时后，我发现她已经不疼了，但因为保持同样的姿势而感到不舒服。她疲倦了，急于入睡。
晚上8点。患者因恶心而苦恼，经常打瞌睡，但也经常受到神经过敏、丈夫和孩子在周围乱走的困扰; 她说从一侧颞部到另一侧颞部都感到剧痛; 腰背酸痛，脉搏90，相当硬; 皮肤凉，轻微口渴。我关注地发现，下方的肿瘤已经变成上方那种微弱震颤。她被要求每三小时喝一次盐水泡腾液。
第二天，早上8点。整晚不安，不停地变换姿势。从两点到四点特别不安，她甚至想起来穿衣服。现在看起来很舒服，刚刚睡了一觉。背部疼痛非常严重; 头部难受程度有所减弱，局限于前额; 脉124次，硬; 舌苔浅淡; 有些口渴。
下午两点。 不安和其他症状还在继续; 脉搏132。
下午8点。她说她好多了; 头不疼，腰不疼; 脉搏如前; 舌苔湿润; 皮肤凉; 享受了短暂但提神的睡眠; 抱怨喉咙和脖子僵硬; 心灵宁静。
第3天， 上午10点钟。度过了一个相当安静的夜晚，间或睡得很熟; 背部不疼了。塔楼的火使她非常不安，从那以后，她的头部和后脑勺疼痛得非常厉害; 脉搏112，饱满，轻柔。手指轻触时，两个肿瘤都有震颤感; 如果压得很紧，可以感觉到下部有脉搏。
晚上10点。灌肠无效; 一直被腹部绞痛困扰，由于无法排便，医生给他开了一剂含盐的泻药。
第4天， 上午9点。她一直到3点钟才睡觉，因为头很痛，现在痛得不那么厉害了。7点钟排除很多大便，如期月经来潮。
下午4点。主诉枕部剧烈疼痛; 无其他系统骚动症状; 脉搏92柔软; 半坐着; 吃了些清淡的布丁，胃口大开。
第5天， 上午10点。因为头顶和后脑勺的持续疼痛度过了不安的一夜。她抱怨说，虽然疼痛坐在深处，但头皮一触就痛。两个肿瘤大为缩小，眼睛也不那么突出了。当她第一次坐起来的时候，头是如此的轻，以至于她不得不立即恢复躺着的姿势。同样她仍然感觉需要支撑。我注意到她的眼球有轻微的颤动。她的视力很短，在她看来，物体比自然的要大、朦胧。
下午4点。在连睡了几个小时后，她各方面都很舒服; 头部的疼痛已经停止; 脉搏84，自然。可以在没有支撑的情况下保持更长时间的坐姿。
第六天，中午。晚饭吃得津津有味；继续没有痛苦。在拆除敷料时，脓液从结扎处大量流出。上面和下面的伤口都已经愈合了。肉芽和分泌物健康。
第七天，中午。整夜安然入睡; 今天轻微地受到了钟声的影响，觉得任何持续的噪音都是痛苦的。我允许她吃肉。当压迫上部肿瘤时，下部肿瘤感不到震颤; 除此之外，它还有一种微弱而明显的搏动。
第八天和第九天。各方面进展顺利。肉芽和分泌物健康。
6月1日，第十天。她昨晚睡得不好，很不安，因为头又痛了，痛了三个小时，头皮很痛。已经起床了，她发现自己走路比预期的要好。伤口即将愈合，除了结扎线处; 它们正迅速上升到表面，但还没有松动。
第十二天。不抱怨; 坐起来，在床上毫无倦意地工作; 吃得好睡得好。
第十四天。头顶和后脑勺偶尔仍有疼痛; 但这比手术前更容易忍受。
第十七天。昨晚喝茶时坐了起来，今早又坐在她房间隔壁的一个房间里; 感觉虚弱; 担心她的眼睛更错位; 她的丈夫和朋友也表达了同样的观点。结扎线每天都在松动。左侧颈部从耳朵到肩膀都是僵硬的，阻碍了头部的自由活动。颈阔肌的纤维感觉僵硬，呈条索状，是伤口发炎引起的。自从上次报告以来，她的眼睛一直有刺痛，但在去掉了绿色的丝线罩后疼痛缓解了，她记得手术前也有过同样的效果。
第二十一天。上方的结扎没有用力就拿掉了。病人觉得整天坐着工作没有什么不便。她惊讶地发现，她可以用右眼阅读小字并做精细的工作，而这是她多年来无法做到的。左侧颈部僵硬度降低。几天前，她一直在要求得到外出的许可。
第二十二天。下部结扎线自发脱落，在敷料中被发现。它上面挂着坏掉的动脉组织，夹在线之间。
从这一天起，她被允许外出。第二十三天，她走了两英里路，正如预料的那样，他已经筋疲力尽了。第二十九天，她回到了家里。伤口很快愈合了。到第五周结束时，她就能像术前一样履行她的职责了。她表示自己对肿瘤的明显缩小、搏动的减少以及完全摆脱困扰她多年的疼痛感到满意。
9月20日。手术已经过去4个月了。肿瘤明显变小，搏动明显减弱。眼睛也不那么突出了。以前是不间断的冰冷的钝痛，但现很少感觉到了。左侧下颌角以下的动脉可以分辨出来，在微弱地跳动。对侧颈动脉的收缩比一般的力度更大。布里肯登先生从疾病开始时就一直在观察，在手术前观察到它比平常进展的更严重，他认为从那时起，疾病已经得到了明确的检查。患者的丈夫和朋友，以及她自己，意见都一致。长期以来，她偶尔会有消化不规律的毛病; 但在其他方面是好的，像以前一样，承担着大量的劳动和一些疲劳。
10月28日，星期六，她在怀孕大约10周时流产了。出血量大到晕厥，她处于极度虚弱状态。第二天早晨，观察到上部肿瘤已被压平，搏动完全停止。下周一，她感到患侧头部疼痛，并发热。在几个小时的过程中，眼眶区域的细胞物质充满了一种与疾病开始时完全相似的浆液; 疼痛减轻了，表面的水肿和发热被一种冷洗剂减轻了。现在(11月)她的头已经不疼了; 但由于她失血过多，身体极度虚弱，偶尔会出现心悸和头晕。上面的肿瘤和眉毛之间的皮肤褶皱完全消失了。眼睛突出减轻; 下部肿瘤无弹性，无异常搏动。
在随后的圣诞节期间，她因失去了一个孩子而备受折磨，还没有从流产而引起的虚弱中恢复。后来她有昏厥发作，失去知觉和运动，经常干呕，大便带血。将近两个月来，她一直卧病在床，精神萎靡，她的药剂师和朋友们都不指望她能康复。六月，她听从我的建议，到离伦敦30英里远的乡下去拜访一些朋友，在那儿住了两个月。她恢复了健康，从那以后，她的健康状况一直比过去很多年都好。
1 811年5月。斯托费尔太太（Mrs. Stoffell）看起来气色很好，很健康。在这种疾病中，眼睛内角上唯一残留的是一个大豌豆大小的疙瘩; 她仍然偶尔有胃痛和其他消化不良的症状，过去15年她一直被这种症状困扰。
所附的图板能相当准确地说明疾病的情况和手术的效果。
我从未见过类似的案例，我无法补充关于这种罕见但可怕的肿瘤的性质的信息。
我认为这个案子有两个原因值得详细说明; 第一，因为它提供了手术安全的第二个决定性的例子，这通常被认为是不可行的或对感觉中枢的功能是有害的; 其次，因为颈动脉主干结扎，其分支情况决定了病变的状况。看来，象动脉系统的其他主干一样，颈动脉即使阻塞了，也不会损害它所供应的器官; 或者，换句话说，侧支的有足够的血液输送营养和功能。
在脑的基本结构上，由交通支把基底动脉和颈动脉构成的动脉环，似乎是大自然在这种紧急情况下为保存脑循环提供的资源。
有人认为，由于其中一条颈动脉阻塞，供应大脑的血容量永久性减少。这种观点的原因是颈动脉和椎动脉过骨管，这将阻止其容量的增加。我们还可以进一步推测，这种特殊结构的自然意图是为了防止如此脆弱的器官中血管扩张所产生的压力的有害影响。但是，能想象这样一个器官的功能会因为它的循环血液的四分之一的永久缺乏而不受影响吗? 仅仅是位置的改变并不重要，因为无论在什么地方施加压力，压力都会同样地扩散到整个肿块上，正如一块一先令直径的骨折骨凹陷后出现的症状所证明的那样。
也不能从颈动脉和椎动脉被包入骨性管中来确定容量缩小的事实，但想必是这样; 通畅的颈动脉活动的力量增加、频率增加几次就能充分补偿容量的减少。
但是，超越明显可见的效果是多余的。这种疾病似乎主要是由于输送到这个部位的血液产生了一种超自然的冲动。由于阻塞了直接的通道，这种动力就被打破了，血液循环就变成了吻合，以前的流入血液变成返流; 这部分是二手的，而不是直接从心脏获得的。这不正是结扎术治愈所有动脉瘤的道理吗?
薛绛宇，主任医师，教授，河南省人民医院脑血管复合手术外科主任，河南省医学重点学科带头人。
专业是脑和脊髓血管病，曾在北京宣武医院神经外科和美国费城 Thomas Jefferson University Hospital 脑血管外科进修。
发明脑动脉瘤的“超大弹簧圈栓塞术”，第一执笔人撰写“颈动脉脉性闭塞的开通手术治疗中国专家共识”。
