编者按：腹腔感染，作为临床一类常见的急危重症，其诊治过程涉及多个学科领域的交叉融合。诊治过程中，不仅需要关注局部病灶的有效处置，还需对病原学进行精确检测，确保抗微生物药物的合理应用，并纠正因感染导致的全身各系统异常状况。因此，腹腔感染的诊治具有其特殊性和复杂性，要求临床医生具备全面的医学知识和丰富的临床经验。在近日举行的浙江省医疗数据产业研究会重症医学研究分会2024学术年会暨第二届重症急性胰腺炎钱江论坛中，《感染医线》特邀采访了浙江大学医学院附属邵逸夫医院重症胰腺炎诊治中心虞洪教授和郭丰教授，请两位专家围绕腹腔感染与重症急性胰腺炎（SAP）的诊治、耐药菌治疗、感染性胰腺坏死（IPN）的外科干预等分享相关见解及临床经验。
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《感染医线》：本次大会还包括了腹腔耐药菌诊治专家共识启动会，本次专家共识关注了哪些临床问题？
郭丰教授：腹腔耐药菌感染的诊治问题，在临床实践中显得尤为突出，尤其是在复杂腹腔感染领域。其中，碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）感染给临床治疗带来了巨大挑战，因其可选用的治疗药物极为有限。因此，中国腹腔重症协作组特组织多学科专家制定腹腔耐药菌诊治专家共识，旨在提高临床抗感染治疗的精准度。
共识的制定将涉及诊断、治疗及防控等多个方面。首先，共识编写组将从诊断标准入手，明确腹腔感染的诊断与分层，并探讨CRO菌株产生和感染的危险因素。此外，编写组还将关注如何快速、准确地检测责任菌株问题，以确保合格标本的送检。
在抗感染治疗方面，编写组将针对不同类型的CRO菌株，制定腹腔感染的药物选择策略。共识将客观地罗列出单用药物的优缺点，并给出相应的实用性的推荐意见，以便于临床医生的实践。同时，还将展望未来的基础与临床研究方向，以期为应对耐药菌感染问题提供更多的理论支持和实践指导。
防控CRO菌株的产生同样至关重要。编写组将深入研究合理用药原则及防控措施，以减少CRO菌株的产生和传播。此外，感染灶的识别和处理也是腹腔感染治疗的关键，需要多学科协同合作，包括超声、介入、外科等。因此，共识也将制定关于多学科诊疗方面的推荐意见，以促进各学科间的协作与交流。
总体而言，制定腹腔耐药菌诊治专家共识旨在解决临床实践中的痛点问题，为ICU、消化科、普外科等科室提供有益的参考。这将有助于提升腹腔感染的治疗水平，改善患者预后。
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《感染医线》：重症急性胰腺炎（SAP）并发腹腔感染是外科常见的腹腔感染类型，降低SAP病死率长久以来是各相关学科的研究重点，您已深耕SAP领域多年，能否请您简要分享一下邵医的SAP多学科诊治经验？
虞洪教授：重症急性胰腺炎（SAP）是一种复杂且疑难的疾病，定义为伴有持续（＞48h）的至少一个器官功能衰竭的急性胰腺炎。该病的治疗极具挑战性，死亡率高达20%～30%。而浙江大学医学院附属邵逸夫医院重症急性胰腺炎诊治中心凭借十余年的专业经验，每年收治超过200例患者，并将死亡率稳定控制在6%以下。之所以能够将SAP的死亡率稳定在较低水平，我认为这得益于多方面的因素。
首先，我中心拥有一支志同道合的多学科团队，团队成员共同致力于解决这一临床难题。通过分析SAP的病程，我们发现第一个死亡高峰发生在急性反应期（约占20%），在这一时期需要ICU为患者提供良好的脏器功能支持。而第二个死亡高峰则出现在坏死感染期，高达80%的患者在此阶段死亡，由于大多数感染为耐药菌所致，这需要感染科专家制定恰当的抗感染治疗方案，外科医生进行坏死组织清创，介入科应对治疗过程中出现的腹腔积液、出血等并发症，影像科提供局部病变严重程度的评估，以及整个诊治过程中护理团队的支持等。
其次，创新也不可或缺。这种创新是基于临床多年积累的专业技术和经验，也是邵医人之间的传承。例如，我们能够开展腔镜下的坏死组织清创，这得益于我中心前期在腔镜技术方面长达20余年的深厚积累。同样，ICU在脏器功能支持治疗方面也积累了丰富的临床经验。
再者，中心也注重与传统医学的结合，将中医在炎症控制和感染治疗方面的经验融入日常的实践中。当然，我们还拥有一些独特的治疗方法。例如，利用腔镜技术进行高效的清创，同时结合神经免疫调节，如星状神经节阻滞和硬膜外阻滞，以缓解患者症状、降低炎症反应并调控肠道菌群，取得了良好的临床效果。
最后，针对临床实践中面临的问题，中心积极开展科研与培训工作。我们深知，疾病的发病机制仍有待明确，因此致力于通过基础研究深入探索疾病的本质，并推动研究成果的临床转化。在探究如何阻断轻症SAP向重症转化的过程中，我们发现许多患者从一开始便呈现轻症或重症状态，这一特殊现象值得深入研究和探讨。同时，中心也重视诊治技术的分享与培训，希望将自身经验分享给更多同道，共同提高治疗水平，使患者获益。
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《感染医线》：目前，CRO感染的治疗面临哪些主要的挑战？依拉环素现已在国内获批用于治疗复杂腹腔感染（cIAI），能否请您介绍一下该药在治疗CRO腹腔感染方面有哪些优势？
郭丰教授：目前，CRO感染的治疗面临着抗菌药物选择有限的挑战。由于患者的器官功能各异，对药物的耐受程度也不尽相同，特别是重症患者常伴随肝肾功能不全，这进一步影响药物的代谢和治疗效果。同时，不同药物对器官功能的影响也存在差异，这使得临床医生在选择治疗药物时更加谨慎。
在有限的药物选择中，临床需要权衡多个因素。首先，需要考虑患者的器官功能是否能耐受所选药物，尤其是高浓度的药物，虽然其效果可能更佳，但不良反应的发生风险也相应增加。其次，需要确保所选药物在治疗过程中具有足够的疗效。理想的药物应具备高效且副作用小的特点。
依拉环素作为一种新型氟环素类抗菌药物，为临床提供了新的治疗选择。依拉环素在腹腔内具有较高的浓度，使得其在治疗腹腔感染方面具有优势。其抗菌谱广，可覆盖多种革兰阴性菌、革兰阳性菌和厌氧菌等多种病原体，对CRO菌株也具有良好的体外抗菌活性。通过一系列上市前研究以及本中心积累的临床数据，可以看到依拉环素对多种菌株的敏感性强，临床疗效及安全性良好，为患者提供了更为安全、有效的治疗方案。这类新型药物的上市可及，为临床提供了有力的支持，期待未来能够涌现更多针对CRO的新型药物，以应对日益严峻的耐药挑战。
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《感染医线》：感染性胰腺坏死（IPN）是SAP患者后期死亡的主要原因，关于如何把握外科干预的指征和时机，您有哪些经验和看法？IPN有哪些外科干预策略？
虞洪教授：关于外科干预的时机以及患者的筛选，是临床需要深入研究的重点问题。SAP患者死亡率居高不下，很大程度上是因为对干预时机和指征的把握不够准确。一般而言，当患者出现坏死组织感染且保守治疗无效时，便需要采取外科干预。同时，鉴于当前耐药菌的普遍存在，单纯依赖抗菌药物往往无法彻底解决临床问题，也需要采取外科手段干预。通常临床会将外科干预时机推迟至发病后4～6周，这是一个较为理想的时机。当然，每位患者的具体情况各不相同，治疗策略不能一概而论，在某些特殊情况下，需要尽早介入。
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《感染医线》：IPN多为混合感染，作为外科专家，您认为应如何更好地为患者制定抗感染治疗方案？
虞洪教授：我认为多学科团队的力量是关键所在。我们拥有一支优秀的感染科专家团队，他们的及早介入对于SAP IPN的诊疗至关重要。此外，还需注重细节，尤其是尽早获取病原学信息。如今，凭借丰富的检测手段，临床可以根据检测结果制定精确的治疗方案，这无疑是提升治疗效果的重要一环。同时，鉴于耐药菌的普遍存在，单纯依赖抗菌药物往往无法应对所有问题。因此，在符合手术指征的情况下，应在适当的时机采取手术干预，以提高患者的救治成功率。
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《感染医线》：您目前正要参与编撰的《复杂腹腔感染诊治进展》一书有哪些主要内容？您认为未来有哪些重要的研究方向？
郭丰教授：计划编撰的《复杂腹腔感染诊治进展》一书，旨在全面而系统地阐述复杂腹腔感染的相关内容。我们将在书中深入剖析其诊断方法、严重程度的分级标准，以及不同疾病、不同状态下抗微生物药物的选择策略。根据感染发生地点的不同、病因的不同等，腹腔感染可分为多种类型，因此我们也将对急慢性、社区获得性和医院获得性等多种类型的腹腔感染进行全面而细致的阐述，包括疾病的病理生理、如何合理使用影像学检查、如何处理感染灶等。
在编写过程中，我们将注重临床可操作性的提升，详细阐述不同疾病程度、不同感染部位下的临床诊疗流程。我们期望，通过阅读本书，临床医生们能够迅速掌握并应用这些诊疗方法和流程，甚至可以直接将其作为本院或本科室的诊疗规范。
关于未来的研究方向，我认为我们应该关注临床尚未解决的问题，这些正是未来的研究重点。例如，目前生物标志物在腹腔感染诊断中的应用并不理想，期待这方面能够取得突破。同时，我们也希望借助NGS技术、人工智能和大数据模型等先进技术，实现感染的快速检出、精准诊断和治疗，进一步规范药物的合理应用。对于那些尚未形成定论的问题，我认为我们可以开展一些多中心临床研究，也可以在基础研究方面探索发病机制。关于药物递送方式的研究也是未来重要的研究方向之一。总的来说，针对临床诊治难点开展相关基础和临床研究，充分利用大数据和人工智能等前沿技术，将为腹腔感染的规范化诊治带来更多的思考和研究方向。
本书的编撰，也融合了我们在建立全省重点实验室过程中的工作和思考。我们期望这本书不仅能为临床医生提供实用的诊治流程，更能激发广大同道对腹腔感染诊治的深入思考和探索，共同推动该领域的持续发展。
虞洪 教授
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
浙江省“万人计划”科技创新领军人才
浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长
浙江大学移植研究所副所长
中华医学会外科学分会青年委员会副主任委员
浙江省医学会微创外科分会主任委员
浙江省医师协会机器人外科专委会主任委员
浙江省医学会器官移植分会常务委员
浙江省医师协会器官移植分会副会长
郭丰 教授
主任医师
邵逸夫医院重症医学科第二党支部书记
浙江大学医学院附属邵逸夫医院重症医学科常务副主任
邵逸夫医院重症胰腺炎诊治中心副主任
中国医药教育学会重症康复专委会副主任委员
中国医师协会胰腺病专业委员会委员
中国腹腔重症协作组（CAICA） 常务主席
中国人体健康科技促进会重症医学与器官支持专委会党小组组长、常委
中国研究型医院学会肠内肠外分会常务委员
浙江省医疗数据产业研究会重症研究会主任委员
浙江省医学会重症医学分会常务委员
浙江省医师学会重症医学分会常委
浙江省医师学会营养师分会常委
