咳嗽是呼吸内科、呼吸与危重症医学科等科室中患者频繁就诊的主要原因之一，同时也是诸多疾病常见的伴随症状。咳嗽的病因较为复杂，通常通过影像学检查来初步查找病因。若经影像学检查后无明确病因，考虑是临床较为棘手的情况，需要更为详细地检查和治疗。本文就此话题展开介绍，以供临床参考。
根据咳嗽病程时间，咳嗽通常被分为急性咳嗽（＜3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（＞8周）。
急性咳嗽
引起急性咳嗽的主要病因为普通感冒和急性气管-支气管炎。
1.普通感冒
（1）概况
普通感冒常由病毒感染引起，影像学检查通常无异常，主要通过病史、体格检查进行诊断，常伴随流涕、鼻塞等上呼吸道感染相关症状。
（2）治疗
普通感冒主要以对症治疗为主，涉及使用镇咳药物，如右美沙芬，以及含有止咳成分的中成药，如镇咳宁糖浆。同时可予以伪麻黄碱治疗，以减轻鼻部充血。
2.急性气管-支气管炎
（1）概况
急性气管-支气管炎是由生物、理化刺激或过敏等因素引起的大气道或叶/段支气管的急性气管支气管黏膜炎症。主要根据病史、体格检查进行诊断，伴或不伴咳痰，1~3周可自愈。
（2）治疗
对于仅出现单纯咳嗽或伴有少量痰液的患者，推荐使用复方甲氧那明或喷托维林以缓解咳嗽。若患者咳嗽并伴有痰液，但痰液难以排出，可考虑使用盐酸氨溴索、桃金娘油或桉柠蒎等药物帮助化痰，同时雾化疗法也是有效的祛痰手段。
在中药方面，复方甘草合剂因其能同时止咳和化痰而被广泛使用，当然，也可选择其他中成药以达到止咳祛痰的效果。
若患者出现支气管痉挛，可使用平喘药物，如茶碱、β2受体激动剂或胆碱能阻滞剂等进行治疗。
亚急性咳嗽
1.概况
亚急性咳嗽常见于感染后咳嗽，即当呼吸道感染急性期症状消失后，咳嗽症状仍然存在，咳嗽常持续3~8周。患者行影像学检查无异常，多见于普通感冒后。
2.治疗
感染后咳嗽以对症治疗为主，可使用镇咳药物，不建议使用糖皮质激素和孟鲁司特钠进行治疗。
慢性咳嗽
普通慢性咳嗽常见病因为咳嗽变异性哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDS）、变应性咳嗽（AC）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。
若经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明；经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解；以及有部分慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，持续咳嗽，考虑为难治性慢性咳嗽。
1.普通慢性咳嗽
（1）CVA
CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要症状，由于存在气道高反应性，表现为刺激性干咳，以夜间和凌晨咳嗽为主。支气管激发试验、支气管舒张试验均为阳性，且经抗哮喘治疗后，咳嗽缓解。
治疗：吸入性糖皮质激素是治疗CVA的主要药物，治疗时间＞8周。若治疗3~4周后咳嗽无改善，建议加用短期口服糖皮质激素或白三烯受体拮抗剂急性治疗。
（2）PNDS
PNDS是指各种病因导致的鼻腔或鼻窦炎性分泌物经后鼻孔流入鼻咽部、口咽部、下咽部，对咽部黏膜造成刺激，从而引起慢性咳嗽，可伴有鼻塞、咽部异物感、咽部黏痰附着感等症状。通常综合病史、体格检查、鼻内窥镜检查等进行诊断。
治疗：PNDS的治疗包括针对病因进行治疗，同时使用鼻用减充血剂，以减轻鼻黏膜水肿，缓解鼻塞症状，联合抗组胺药物缓解咳嗽症状。日常使用生理盐水进行鼻腔冲洗。
（3）AC
AC是指患者痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，但糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效的慢性咳嗽，多为阵发性，无发作时间特征。符合下述标准①②③⑤和④中的一条，即可确诊AC：①慢性咳嗽，多为刺激性干咳。②肺通气功能正常，支气管激发试验阴性.③诱导痰嗜酸粒细胞不增高。④具有下列指征之一：a.有变应性疾病史或变应原接触史；b.变应原皮试阳性；c.血清总IgE或特异性IgE增高。⑤糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。
治疗：AC的治疗以吸入性糖皮质激素和抗组胺药物为主，治疗时间＞4周。
（4）GERC
GERC是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管或咽喉引起的咳嗽。GERC常发生在直立位和体位变换时，以干咳为主，也可伴有少量咳白色黏痰。患者存在典型反酸症状，在排除其他引起慢性咳嗽的常见病因后，方可诊断。
治疗：GERC需对因治疗，使用质子泵抑制剂进行抑酸治疗，可加用促胃动力药物，建议治疗时间＞8周。
2.难治性慢性咳嗽
难治性慢性咳嗽主要表现为全天间歇性发作性干咳，咳嗽通常起源于咽喉部，接触咳嗽刺激物（异味、香水、油烟等）、非咳嗽刺激物（大声说话、进食等）均可加重咳嗽。
对于病因已经明确者，可采用所有针对病因的治疗措施来缓解症状。病因未明确者，可考虑以下2种治疗。
（1）药物
①神经调节剂：包括加巴喷丁、普瑞巴林、巴氯芬等，治疗以低剂量开始，逐步增加剂量至最大剂量，若在治疗期间出现不良反应可减量，治疗结束时需要逐步减量至停药。
②其他止咳药物：如可待因、吗啡等，因其具有成瘾性，临床需慎用。
（2）语言病理治疗
语言病理治疗是一种有效改善难治性慢性咳嗽患者咳嗽症状的非药物治疗方式，主要包括教育、抑制咳嗽练习、减少咽喉刺激和心理辅导四部分。
参考文献
[1]中国医师协会呼吸医师分会，林江涛.普通感冒规范诊治的专家共识[J].中国急救医学，2012，32（11）：961-965.
[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2021）[J].中华结核和呼吸杂志，2022，45（1）：34-36.
[3]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2021，44（8）：10-16.
编辑丨冯熙雯
审核丨卢璐
