【CMT&CHTV 文献精粹】
导语：本文深入探讨了血管内超声在急性冠脉综合征介入治疗中的应用价值，提供了一种新的治疗策略。通过对大量急性冠脉综合征患者的随机对照试验分析，研究揭示了血管内超声指导下的经皮冠状动脉介入治疗相较于传统血管造影指导在降低主要不良心血管事件方面的显著优势。
心血管疾病一直是全球范围内的主要死亡原因，其中急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome, ACS）因其高致死率和高复发率成为心血管领域关注的焦点。近年来，随着介入治疗技术的发展，经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）已成为治疗ACS的重要手段。然而，传统的血管造影指导PCI存在一定的局限性，无法提供血管壁和病变的详细信息。因此，血管内超声（Intravascular Ultrasound, IVUS）作为一种高分辨率的成像技术，被认为可以提供更精确的血管和病变评估，从而改善PCI的临床结果。
2024年5月，The Lancet杂志发表了一篇题为"Intravascular Ultrasound-guided versus Angiography-guided Percutaneous Coronary Intervention in Acute Coronary Syndromes (IVUS-ACS): a two-stage, multicentre, randomised trial"的文章，旨在评估IVUS指导与血管造影指导PCI在ACS患者中的临床效果差异。
研究方法
本研究是一项多中心、随机对照试验，旨在比较IVUS指导与血管造影指导PCI在ACS患者中的临床效果。研究共纳入了来自中国、意大利、巴基斯坦和英国的58个中心的3 505名患者，随机分配至IVUS指导PCI组（n=1 753）和血管造影指导PCI组（n=1 752）。研究的主要终点是目标血管失败，包括心脏死亡、目标血管心肌梗死或临床上驱动的目标血管血运重建，评估时间点为随机分配后1年。
研究结果
目标血管失败率的显著降低
IVUS-ACS研究的首要发现是，在急性冠脉综合征患者中，IVUS指导的PCI显著降低了1年内目标血管失败率。具体数据显示，IVUS组有70例患者（4.0%）发生目标血管失败，而血管造影组有128例患者（7.3%）发生（HR=0.55，95% CI：0.41～0.74，P=0.000 1，见图1）。这一结果揭示了IVUS在识别和治疗血管病变方面提供了更为精确的指导，从而减少了心脏死亡、目标血管心肌梗死或临床上驱动的目标血管血运重建的复合终点事件。
图1 目标血管失败的累计发生率
心肌梗死与重复血运重建的减少研究进一步揭示了IVUS指导PCI在减少心肌梗死和重复血运重建方面的益处。IVUS组心肌梗死的发生率为2.5%，血管造影组为3.8%（HR=0.63，95% CI 0.43～0.92，P=0.018）。此外，IVUS组的重复血运重建率为1.4%，而血管造影组为3.2%（HR=0.44，95% CI：0.27～0.72，P=0.001）。上述结果强调了IVUS在优化PCI术后长期结果中的关键作用。
安全性终点的相似性在安全性终点方面，包括明确的或可能的支架内血栓形成以及全因死亡率，两组之间没有显著差异。IVUS组的支架内血栓形成率为0.6%，血管造影组为0.9%（HR=0.82，95% CI：0.35～1.90，P=0.64）。全因死亡率在IVUS组为0.8%，血管造影组为1.5%（HR=0.64，95% CI：0.32～1.27，P=0.20）。这些结果表明，尽管IVUS指导的PCI程序更为复杂，但并未增加患者的安全风险。
亚组分析显示的普适性效益通过亚组分析，研究还发现，IVUS指导PCI对不同类型的ACS患者均有一致的效益，包括不稳定型心绞痛、NSTEMI和STEMI患者。这表明IVUS指导PCI的益处不局限于特定的ACS亚型，而是具有广泛的临床应用价值。
总结
本研究首次在ACS患者群体中，采用大规模、随机、对照研究，评估了IVUS指导PCI与血管造影指导PCI的临床效果。研究结果表明，IVUS指导的PCI能够显著降低ACS患者1年内目标血管失败的风险，这为临床实践中选择PCI指导方式提供了重要的科学依据。此外，研究还发现，IVUS指导能够更精确地评估病变和选择合适的支架尺寸，从而提高PCI的成功率和长期效果。
参考文献
Li X, Ge Z, Kan J, et al. Intravascular ultrasound-guided versus angiography-guided percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes (IVUS-ACS): a two-stage, multicentre, randomised trial[J]. Lancet. 2024 ,403(10439):1855-1865. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00282-4.
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