今天，张医生收治了一名糖尿病酮症酸中毒病人，病情非常严重，到达医院的时候，人已经昏迷了，所以送到了张医生所在的重症医学科进行抢救。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最危险的急性并发症，发生这种并发症的根本原因是胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的。

让人感到惊讶的是，这位病人是一位仅仅35岁的女性。那么是什么原因导致的这位女朋友患上如此严重的疾病呢？追问家属才知道，这位女性朋友在怀孕的时候就被诊断为妊娠糖尿病，当时确实非常重视，血糖控制的也很好，但生完孩子后，她就认为自己没有事了，也没有再去治疗和复查，最终引发了酮症酸中毒。

糖尿病酮症酸中毒表现为糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱，主要特点是高血糖、高血酮和代谢性酸中毒。1型糖尿病更容易发生糖尿病酮症酸中毒；2 型糖尿病也可以发生糖尿病酮症酸中毒。

无风不起浪，糖尿病酮症酸中毒发生常伴有诱因，包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。在这其中，张医生遇到比较多的就是胰岛素不适当减量和突然中断治疗。

生活中总有一些糖尿病朋友抱着试试看的态度私自调整胰岛素用量，也有朋友会是抱着破罐子破摔的想法，更有朋友认为我命由我不由天。这些错误的行为，非常容易诱发这种非常危险的并发症。

聊到这里，肯定有朋友会问，糖尿病酮症酸中毒有哪些临床表现呢？我能不能通过这些表现，早点发现问题呢？实际上，糖尿病酮症酸中毒可分为轻度、中度和重度。

仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度糖尿病酮症酸中毒除酮症外， 还有轻~中度酸中毒表现；重度糖尿病酮症酸中毒是指酸中毒伴意识障碍，也就是张医生常说的糖尿病酮症酸中毒昏迷，或虽无意识障碍，但碳酸氢盐低于10 mmol/L也可以归为重度。

糖尿病酮症酸中毒发病往往非常急，它的症状表现可分为4个阶段。

发病前数天可有：多尿、烦渴多饮和乏力症状加重；当病情进一步加重，身体失去代偿能力时，会出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，也经常出现头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味；如果病情进一步发展，会出现严重脱水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、 四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。如果救治不及时，会发展为脑病。

聊完了酮症酸中毒的症状，有一个问题不知道朋友们想过没有，光有症状就可以诊断为糖尿病酮症酸中毒吗？当然不可以，我们现在实行的是循证医学，所以，还需要很多的临床检查证据的支持。

首要的实验室检查应包括：血常规、血糖、血尿素氮、血肌酐、血酮体、血电解质、血渗透压、血气分析、尿常规、尿酮体等。若怀疑合并感染还应进行血、尿和咽部的细菌培养。还应进行心电图检查。

如血酮体≥3 mmol/L或尿糖和酮体阳性++以上，伴血糖>13.9 mmol/L， 血pH<7.3或二氧化碳结合力< 18 mmol/L，只要出现了这些证据，无论有无糖尿病病史，都可诊断为糖尿病酮症酸中毒。

聊完了检查，咱们重点聊一下治疗。这也是朋友们最感兴趣的部分。糖尿病酮症酸中毒的治疗原则为：尽快补液以恢复血容量、 纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。

对无酸中毒的糖尿病酮症病人，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。如果出现了酸中毒，应按以下方法积极治疗：

补液

就是补充身体丢失的水分，这种治疗能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时先输入生理盐水，速度为每小时每公斤体重输注15~ 20 ml， 一般成人会达到1.0~1.5 L。

很多朋友会问，我多输一点是不是好的更快，首先咱先不提心脏能不能承受，单说这么多生理盐水，内环境也受不了。医生行业内部有一个俗语，叫“生理盐水不生理”。物无美恶，过则成灾。生理盐水输多了，内环境紊乱会进一步加重，得到的结局往往事与愿违。

1小时后的补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。医生一般要在第1个24 h内补足液体丢失量，补液治疗是否奏效，还要看血流动力学、出入量、实验室指标及临床表现。

对有心、肾功能不全者，在补液过程中，医生还要监测血浆渗透压，并经常对病人的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估，以防止补液过快。需要提醒朋友们的是，在糖尿病酮症酸中毒治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至 13.9 mmol/L、糖尿病酮症酸中毒得到纠正的时间分别约为 6 h 和12 h。

那么什么叫做酮症酸中毒纠正呢？它是指pH>7.3，二氧化碳结合力>18.0 mmol/L。这里需要注意的是，当糖尿病酮症酸中毒病人血糖≤11.1 mmol/L时，须补充5%葡萄糖，并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。

胰岛素治疗

研究表明，皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻~中度的糖尿病酮症酸中毒病人的预后，无明显差异，但越来越多的证据已推荐，将小剂量胰岛素连续静脉滴注方案作为糖尿病酮症酸中毒的标准治疗。

指南推荐采用连续胰岛素静脉输注，每小时每公斤体重输注0.1U，但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素，每公斤体重注射0.1U，随后以每公斤体重每小时0.1 U速度持续输注，胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降2.8~4.2 mmol/L。

若第 1小时内血糖下降不足 10%，或有条件监测血酮时，血酮下降速度每小时<0.5 mmol·L⁻¹时，且脱水已基本纠正，则每小时增加胰岛素1U。 当酮症酸中毒病人血糖降至 11.1mmol/L 时，应减少胰岛素输入量至每小时每公斤体重0.02~0.05 U，并开始给予 5% 葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度 ，使血糖维持在8.3~11.1mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至糖尿病酮症酸中毒缓解。

聊到这里，另一个问题不知道朋友们想过没有，糖尿病酮症酸中毒治疗到什么标准，才算是缓解呢？标准是：血糖<11.1 mmol/L，血酮<0.3 mmol/L，血清碳酸氢根≥15 mmol/L，血 pH 值> 7.3，阴离子间隙≤12 mmoL/L 。

需要提醒朋友们的是，不可完全依靠监测尿酮值来确定糖尿病酮症酸中毒是否缓解，这是因为，尿酮在糖尿病酮症酸中毒缓解时仍可持续存在 。糖尿病酮症酸中毒缓解后可转换为胰岛素皮下注射。更要注意的是，为防止酮症酸中毒再次发作和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠1~2小时 。

纠正电解质紊乱

在开始胰岛素及补液治疗 后，若患者的尿量正常，血钾<5.2 mmol/L 即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾 1.5~3.0g， 以维持血钾水平在 4~5 mmol/L 之间。治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/h 时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。

严重低钾血症可危及生命，若发现血钾<3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至 3.3 mmol/L 时 ，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。

纠正酸中毒

糖尿病酮症酸中毒在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭， 一般无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。既然是这样，那么血清pH值达到多少需要补钾呢？

指南给出的推荐是：仅在 pH≤6.9的患 者考虑适当补碱治疗 。每 2小时测定1次血 pH 值，直至其维持在7.0以上。治疗中要反复复查，防止输注过量，再引发更为可怕的问题。

去除诱因和治疗并发症

如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。而且，治疗过程还要准确记录液体入量及出量、血糖及血酮等指标。

通过对这么复杂治疗措施的了解，朋友们足以看出，这是一种非常危险的糖尿病并发症，要不然，也不至于投入这么大的力气去治疗这种并发症。也正因如此，这类疾病预防的意义远大于治疗。在日常生活中，如果朋友们发现随机血糖超过19.05 mmol/L，血 清 酮 体 ≥3 mmol/L时 ，则意味着随时可能发生糖尿病酮症酸中毒 。良好的血糖控制，预防并及时治疗感染 等其他疾病是预防这种并发症的关键。

今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。

参考文献

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国高血糖危象诊断与治疗指南[J].中华糖尿病杂志, 2013, 5(8):449‑461. DOI: 10.3760/ cma.j.issn.1674‑5809.2013.08.001.