三高问题困扰我们真的已经好久了，朋友们都知道，一旦患上了其中的任何一种疾病，对健康都会产生重大的威胁。如果同时患上了其中的2种，对健康来说，可以称为是灾难性事件了。

在这其中，2型糖尿病最容易合并其他的疾病，之前咱们聊过糖尿病病人血压出现问题应该怎么办，今天咱们再来聊一下，糖尿病合并血脂异常该如何处理？2型糖尿病合并血脂异常，其实在现实生活中是很常见的，但是处理起来并不容易。之所以这样讲，是出于两方面的原因。

一、血脂异常的表现多种多样

2型糖尿病合并的血脂异常主要有5种：

血甘油三酯、极低密度脂蛋白、游离脂肪酸水平升高；高密度脂蛋白胆固醇水平下降；持续性餐后高脂血症；低密度脂蛋白胆固醇水平轻度升高；小而密的低密度脂蛋白和小而密的高密度脂蛋白均增加。

从这里我们可以看出，糖尿病引发的血脂异常确实是多种多样的，更让人感到担心的是，这些血脂异常是引起糖尿病血管病变的重要危险因素。要想把这些问题都摆平，困难的程度是难以想象的。

所以，大多数医生会退而求其次，治疗的目标放在主要目标上。研究发现，降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，可显著降低糖尿病患者大血管病变和死亡风险，所以，这两个指标成为糖尿病调脂治疗的主要目标。也就是说，在治疗的时候，医生往往会盯着这两项指标看。

这时候有的朋友就会提出，既然只有两项指标重要，我为何到医院检查的时候，医生给我检查那么多项指标啊？细心的朋友可能早就看出来了，咱们之前说的是主要目标，既然有主要目标，就一定有次要目标，比如非高密度脂蛋白胆固醇就是次要干预靶点。这些次要靶点也是需要关注的。这就不得不提到第二个难点。

二、治疗的靶点太多

有一定医学知识的朋友都知道，对有动脉硬化性心血管病高风险的2型糖尿病人群，在他汀类药物治疗的基础上，若仍有甘油三脂升高或高密度脂蛋白胆固醇降低，还需要联用其他调脂药物，这有可能进一步降低糖尿病患者发生心血管事件及其死亡风险 。

这句话如果反过来看，问题就会更加清晰，如果我们只用他汀类药物控制低密度脂蛋白胆固醇水平，对于其他问题视而不见，那么，患病的朋友仍有很多的风险没有解决，随时随地可能患上各种心血管病。他汀类药物朋友们都非常熟悉，很多朋友都长期服用这类药物控制自己的血脂水平。

但问题是，他汀类药物最主要作用是降低低密度脂蛋白胆固醇的水平，对于其他血脂问题，它的作用实在是太有限了，因此，医生才建议，在服用他汀类药物的同时，需要联合其他的降脂药物，以期达到降低心脑血管疾病发病率的目的。

聊到这里，我们必须聊一下2型糖尿病的心血管危险分层，主要包括2个水平，分别为高危和极高危。很多朋友看到这里不免会感到疑惑，为何没有低危和中危？其实这个也很好解释，您都被诊断为2型糖尿病了，无论有没有其他危险因素存在，单纯一个糖尿病，风险就足够高了，没可能出现低危或中危。

所谓的高危人群是指既往没有患过动脉硬化性心血管病的糖尿病朋友；所谓的极高危人群是指有明确动脉硬化性心血管病病史的糖尿病朋友。

聊到这里，有一个问题必须要和朋友们说清楚，咱们这里所说的动脉硬化性心血管病病史包括：心肌梗死或不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建术后、卒中和短暂性脑缺血发作以及外周动脉疾病。所以，心血管病并不只包括心脏血管相关的疾病，还包括脑血管和外周血管相关的疾病。

聊完了前两个问题，咱们再重点聊一下预防和治疗，这也是朋友们最感兴趣，同时也最关注的问题。

三、预防和治疗

糖尿病朋友每年至少应检查 1次血脂，至少包括总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。就是所谓的血脂四项，当然，如果您的经济条件还可以，查更多的项目会更好一些。毕竟项目多了，涉及的问题也会更多，可以避免很多风险。

接受药物治疗的朋友，需要在最开始的1-3个月去医院随访1-2次，目的是为了检查服药的依从情况、生活方式的调整情况和血脂的改变情况。通过复查血脂，了解患病朋友对药物的反应，及早发现药物的不良反应。

医生会根据需要，在以后的每3~12个月，重复复查1次。很多朋友看到这里不免会感到奇怪，3-12个月，差距有这么大吗？事实上，这是根据复查结果决定的，您把血脂控制的越好，复查的频率就会越低。

在这个过程中，医生会要求患病的朋友保持健康生活方式，这是维持合适血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施，更是治疗这类疾病的基础，我们不能把自己100%的交给药物。生活习惯的调整主要包括：

减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入；增n‐3脂肪酸的摄 入 ；减轻体重 ；增加运动戒烟、限酒等。

进行药物治疗时，推荐将降低低密度脂蛋白胆固醇作为主要的治疗目标。依据动脉硬化性心血管病风险等级，推荐将低密度脂蛋白胆固醇降至目标值。那么这个目标值是多少呢？

对于极高危的朋友，就是以往患过心脑血管方面疾病的朋友，应该将低密度脂蛋白胆固醇控制在<1.8，光一个指标达标还不够，还需要把非高密度脂蛋白胆固醇控制在 <2.2。对于没有患过心脑血管疾病的糖尿病朋友，需要把低密度脂蛋白胆固醇水平控制在<2.6，同样，一个指标也不够，非高密度脂蛋白胆固醇也要控制在<2.6

在最开始治疗的时候，张医生建议使用中等强度他汀，之后再根据疗效和耐受情况，适当调整剂量。若胆固醇水平不能达标，可以与其他调脂药物联合使用，比如依折麦布，针对极高危的病人，若他汀联合依折麦布 4~6 周后仍不标，可加用PCSK9抑制剂，一般能获得安全有效的调脂效果，进一步降低心血管风险。

聊到这里，有朋友会提出反对意见，因为近年有很多报道称他汀类药物会增加糖尿病发病风险，我们都已经是糖尿病病人了，在这种情况下，我们还要使用他汀来控制血脂吗？这确实是一个两难的问题，但张医生认为，他汀类药物降低心血管事件的获益，是远远大于糖尿病发病风险增加的，所以，仍推荐使用。这就是所谓的两害取其轻。

生活中还有一类朋友，他们的低密度脂蛋白胆固醇的基线水平非常高，很难快速达到目标水平，您让他快速达标也不现实，面对这种情况怎么办？张医生的意见是，我们遇到这种情况，可以适当的折中一下，先考虑将低密度脂蛋白胆固醇水平至少降低 50% 以上，作为我们的替代目标。

这里咱们需要稍微的解释一下，什么叫基线，它是指未接受降脂药物治疗时的低密度脂蛋白胆固醇水平。

经过一段时间的治疗，如果我们发现低密度脂蛋白胆固醇达标了，但甘油三酯仍高，可在他汀类药物治疗的基础上，加用降低甘油三酯的药物，比如贝特类药物。但是，在使用的过程中，需要关注肌肉的健康，因为这两种药物一起使用，容易引发横纹肌溶解症。

同时需要提醒朋友们的是，如果空腹甘油三酯≥ 5.7 mmol/L，为预防急性胰腺炎的发生，我们应该首先使用降低甘油三酯的药物，先把甘油三酯水平降到安全范围，再去调整其他的血脂指标。

因为，甘油三酯如果超过了这个水平，非常容易诱发胰腺炎，胰腺炎与心脑血管疾病相比起来，更加危急，更加严重，更大的可能会危及病人的生命，所以，需要先把甘油三酯水平降下来。

总的来说，2型糖尿病病人如果出现了血脂异常，需要关注很多指标，治疗过程中要注意复查，即使主要指标达标了，也不可以掉以轻心，特别是甘油三酯，如果超过了5.7，必须先把它降下来，防止急性胰腺炎的发生。

今天的内容就先聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。

参考文献

[1] Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/ AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/ PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2019, 73(24):e285‑e350. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.11.003