患者陈某：
医生，我刚做完胃镜，为什么还要做一次胃镜？
医生：
刚刚的普通胃镜发现了可疑早期胃癌的问题，所以需要精查胃镜再检查下，并且取个精准的活检送病理。
患者陈某：
医生，那我刚才做得是“粗查胃镜”吗？
医生：
我们不会粗查的，普通胃镜同样是仔细检查的，目的是整体观察食管、胃、部分十二指肠，有无肿瘤、溃疡、隆起、充血等等，当怀疑早期食管癌、早期胃癌、早期十二指肠癌时才做精查胃镜。
什么是精查胃镜？
精查胃镜，就是精细地完成放大胃镜和染色胃镜，以更好地观察食管、胃、十二指肠等部位早期癌变。这种检查通过在普通电子胃镜基础上增加变焦放大镜头，将黏膜放大60-100倍，具有良好的光学放大效果，结合电子染色和/或色素染色技术对病变部位进行更细致的检查，从而更直观地观察黏膜中的微血管、微腺体结构以及相关的病理改变。
图1 胃镜发现胃体直径约1.2cm IIc+IIa型病变（原创图片，转载请注明出处）
图2 电子染色（BLI）+放大内镜（ME）示边界（DL）（±），白区清晰、增厚，窝间部增宽、隐窝开口增大，中央凹陷处pit密度低于周边隆起处，中央处pit呈乳头状及沟状，周边处pit呈点状，表面可见扩张的血管（原创图片，转载请注明出处）
精查胃镜包括哪些内容？
1.色素胃镜
色素胃镜是在普通白光胃镜检查的基础上，将色素染料通过口服、喷洒或注射等方式，导入需观察的黏膜表面，使病灶与正常黏膜对比更明显，从而有助于病变特征的辨认，并进行靶向活检，提高活检阳性率。色素胃镜可对食管早癌、胃早癌的边缘和范围进行较准确的判断，以提高胃镜下黏膜切除的完整性。常用的染料主要包括卢戈氏碘、靛胭脂、醋酸，必要时可混合使用。
①卢戈氏碘
碘染色的原理是正常成熟非角化食管鳞状上皮细胞含有大量糖原，遇碘后呈棕褐色，当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量减少甚至消失，在喷洒碘溶液后病变部位呈不染或者淡黄色，2-3分钟后，高级别上皮内瘤变/原位癌和浸润癌部位呈现粉红色，即所谓的粉红色征（pink color sign）。可用于区分低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变/原位癌以及浸润癌部位出现碘溶液不染区。“粉色征”在NBI下观察可以被强化,呈闪亮的银色,称为“银色征”。
图3 白光内镜（左）和碘染内镜（右），碘染不染区、粉红征标示出为无糖原的肿瘤组织（原创图片，转载请注明出处）
需要注意的是，碘是有刺激性的药物，卢戈氏液喷洒后患者可能出现胸闷不适，为了减轻其症状并在碘染标记后便于操作，可以将中和剂硫代硫酸钠或维生素C喷洒到整个食管上。最后，尽可能吸引蓄积在胃内的药液，减轻碘染色后的症状。
②靛胭脂
应用浓度为0.1%~0.4%，靛胭脂不与细胞表面和细胞内物质发生化学反应，而是通过滞留于胃小凹、肠黏膜等柱状上皮的病变凹陷处，呈现蓝青色，而与正常黏膜粉红色对比，推断病变的范围及大体性质。
但在喷洒之前，将病变及周边的黏液清洗干净非常重要，否则靛胭脂可能附着于胃黏膜表面的黏液上，无法产生对比效果。清洗时使用含有祛泡剂及祛黏液剂，同时需避免水流过大或接触病变造成病变渗血。
图4 早期胃癌病灶，A为白光普通胃镜观察，B为靛胭脂喷洒病变及周围后胃镜观察（原创图片，转载请注明出处）
③醋酸
应用浓度为1.5%，醋酸可进入胞浆，使得胞浆内的PH值下降至6.5，PH值下降以后促使黏膜细胞内的细胞角蛋白结合，使表面黏膜肿胀变白，上皮会显示的更加清楚，持续时间2~5分钟。当表面结构观察不清时，喷洒醋酸使正常黏膜发白，且时间较长，复红较慢，而癌黏膜发白时间较短，复红较快。由于醋酸会促进黏液大量形成，而且会导致边界线变得不清楚，因此作为诊断观察时最后使用的色素染色剂。
醋酸使用方法包括：a.轮廓法，喷洒醋酸使黏膜产生白色化反应，再用放大内镜仔细观察，可明显诊断黏膜构造。b.动态化学法，醋酸喷洒后黏膜白色化反应，但癌部位白化消失复红较快，高分化腺癌10秒左右白色化消失、中分化腺癌3秒左右白色化消失，而非癌的正常黏膜白色化持续往往超过2分钟。c.醋酸+靛胭脂三明治法，癌部位的白色化开始消失后再喷洒靛胭脂，十几秒内癌部位的靛胭脂消失，而非癌部位持续附着靛胭脂，由此产生的对比进行癌的范围诊断。d.醋酸喷洒后NBI观察，癌的部位为茶褐色，非癌的部位为绿色，以此进行对比。
图5 A为胃体早癌，病理诊断低分化胃癌T1b；B为喷洒醋酸20秒后，白色化消失、复红区为癌；C为醋酸喷洒后BLI观察，癌的部位为茶褐色，非癌部位为绿色（原创图片，转载请注明出处）
2.电子染色胃镜
电子染色胃镜可不喷洒染色剂就能显示黏膜腺管形态的改变，从而避免了染料分布不均匀而导致对病变的错误判断，与色素胃镜相比，电子染色胃镜还可清晰观察黏膜浅表微血管形态，并能在普通白光胃镜和电子染色胃镜之间反复切换对比观察，操作更为简便。常见的电子染色胃镜包括窄带成像胃镜（NBI）、蓝激光成像胃镜（BLI）以及联动成像胃镜（LCI）等，如下图。
图6 胃体IIa+IIc型病变，A为普通白光胃镜，B为LCI电子染色，C为BLI电子染色（原创图片，转载请注明出处）
3.放大胃镜
放大胃镜可将微结构放大几十甚至上百倍，可观察黏膜腺体表面小凹结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，尤其是与电子染色胃镜相结合，微结构特征显示更为清楚，具有较高的鉴别诊断价值。电子染色胃镜结合放大胃镜检查，不仅可鉴别黏膜病变的良、恶性，还可判断恶性病变的边界和范围，有助于指导胃镜下早癌切除范围的评估。
图7 食管胃结合部肿瘤，A为普通白光胃镜，B为BLI电子染色，C、D、E、F分别为不同倍数放大（原创图片，转载请注明出处）
精查胃镜需要做哪些准备？
1.检查前应禁食≥6h, 禁水>2h,有梗阻或不全梗阻症状的患者应延长禁食、禁水时间, 必要时应洗胃。
2.检查前10~15min给予患者口服祛黏液剂 (如链霉蛋白酶) 和祛泡剂 (如二甲硅油、西甲硅油) , 以清除胃内黏液和气泡, 改善胃部视野, 有利于提高微小病变的检出率。
3.检查前5min给予1%盐酸达克罗宁胶浆或1%利多卡因胶浆5~10 mL含服, 或咽部喷雾麻醉。
