作者：医法汇

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案情简介

患者周先生（75岁）因病至县医院神经内科住院，入院诊断为脑梗死、慢性支气管炎、高血压病3级（高危）。入院后医生给予患者注射激素药物甲泼尼龙琥珀酸钠、茶碱缓释片、硫酸氢氯吡咯雷、二羟丙茶碱片（喘定）等多种药物治疗。

入院第2天晚20时，患者从神经内科病室打开窗户跳下，急诊科医师到达后急送重症监护室进行治疗，诊断为坠落伤、多发性创伤、创伤性休克。损伤原因：从高处跌落、跳下或被推下，意图不确定。次日凌晨1时左右，患者突然出现心跳骤停，持续抢救30分钟后患者未恢复自主心率，抢救无效，宣布临床死亡。死亡原因为创伤性脑损伤特重型。

县卫健局接患方投诉举报，经调查以“未按照规定填写病历，对县医院罚款3.4万元；医师王某不具备开具限制级抗菌药物处方权，违规开具限制级抗菌药物，对县医院罚款6千元；患者坠楼非正常死亡后，发生重大纠纷未及时上报行政管理部门，对县医院罚款2万元”等行政处罚。

患方认为，甲泼尼龙琥珀酸钠、茶碱缓释片、硫酸氢氯吡咯雷、二羟丙茶碱片（喘定）等多种说明书中不良反应及禁忌：心律失常、易激怒、颅内高压、老年人慎用、高血压慎用、过敏史者慎用，该药物有副作用具有自杀意念、颅内压增高、易激惹不良反应。正是因为激素药物副作用的刺激导致受害人在神志不清状态下坠楼身亡，县医院使用药物不合理且未尽安全保障义务，起诉要求其赔偿各项损失共计36万余元。

法院审理

诉讼中，患方称曾先后四次到县医院要求复印封存病历，医院拒绝封存病历，且病历存在临时医嘱内容出现字体排版错行、错乱，两次复印费用清单存在不一致以及电子病历单与纸质病历入院记录、病程记录、出院记录签字人不一致等情形，认为医院存在篡改病历行为，申请对电子病历生成时间，修改情况（时间及内容）进行鉴定。

司法鉴定意见认为：电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。本例医方使用的电子病历系统无留痕功能，对于患者的电子病历，在系统中未检出历次操作印痕，因此无法明确其电子病历的修改情况（时间及内容）。

一审法院认为，县医院使用的电子病历系统无留痕功能，对于患者的电子病历，在系统中未检出历次操作印痕，因此无法明确患者电子病历的修改情况（时间及内容）。结合县卫健局对其行政处罚，可以证实医院存有违反有关诊疗规范的规定，存在过错。另基于医疗机构与患者之间存有一种特殊的管理服务关系，医疗机构同时负有保障患者人身安全的义务，患者在住院期间坠楼身亡，医院作为病房的管理人，未尽到相应的安全保障义务，故综合上述情形医院在本案中承担40%的赔偿责任为宜，判决县医院赔偿患方各项损失共计15万余元。

医方不服，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

本案系患方认为医疗机构未尽安全保障义务而引发的纠纷。安全保障义务是指经营场所、公共场所的管理人为了其管理范围内的人身安全和财产安全而积极作为的义务。安全保障义务所保护的人与义务人之间常常存在较为紧密的关系，包括缔约磋商关系、合同法律关系等，违反安全保障义务的侵权行为是负有安全保障义务的人由于没有履行合理范围内的安全保障义务而实施的侵权行为。

我国《基本医疗卫生与健康促进法》将医疗卫生机构执业场所明确定性为公共场所，同时医院又基于与患者之间的医疗服务合同而负有对患者的安全保障义务。故此医疗机构如若未尽到安全保障义务，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。本案中所涉及的电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

根据规定医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。电子病历系统不但应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限，而且应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。本案中县医院使用的电子病历系统无留痕功能，导致鉴定机构无法检出历次操作印痕，显然不符合规定，因此被法院认定存在过错。

另外，本案医方还存在医师违规开具限制级抗菌药物的过错。抗菌药物分级管理制度是十八项医疗质量安全核心制度之一，是指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级，具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。

使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告，并可根据情节轻重处以三万元以下罚款。因此，本案中的吴医师由于不具备开具限制级抗菌药物处方权，违规开处方，县医院被处以罚款六千元。

随着医疗行业的不断发展，医疗合规问题逐渐成为医疗纠纷中患方关注的焦点，医疗合规即医疗机构在诊疗或管理过程中所遵守的法律法规、行为准则、伦理道德、医院内部规章制度等方面的要求。加强医疗机构的合规管理，不仅能保证患者的诊疗安全，同时也能大大减少医疗纠纷的产生，降低医疗法律风险。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）