概述
低血糖指血糖<2.8mmol/L任何新出现的意识障碍都要查血糖局灶神经系统异常可能由代谢性因素造成，尤其是低血糖对可疑低血糖昏迷患者，立即静脉注射葡萄糖，无须等待血糖测定结果促胰岛素分泌剂所致低血糖持续时间较长，须治疗并观察24小时以上。应积极寻找低血糖病因。低血糖昏迷
低血糖昏迷是指血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L（<50mg/dl）或全血葡萄糖浓度低于2.22mmol/L时出现昏迷，静脉注射适量葡萄糖（20～25g）后神志迅速恢复的一种临床状态。然而，需要注意的是，在不同临床状态下低血糖引起症状和生理学反应时血糖阈值变化较大，需要全面综合考虑血糖浓度与出现临床症状间的关系低血糖昏迷是糖尿病的常见急性并发症，也是糖尿病患者昏迷的常见原因20%的糖尿病患者应用胰岛素或口服降糖药治疗过程中可发生低血糖大多数Ⅰ型糖尿病患者不能避免低血糖发生，30%～40%的Ⅰ型糖尿病患者每年至少发生一次严重低血糖事件胰岛素瘤的诊断
胰岛素瘤是最常见的胰腺分泌胰岛素的功能性神经内分泌瘤。可以发生在任何年龄，90%为良性肿瘤。
1.定性
Whipple三联征：空腹和运动促使低血糖症发作；发作时血糖低于2.5mmol/L；供糖后低血糖症状迅速缓解胰岛素释放指数：血浆胰岛素与同一标本测定的血糖值之比值。正常人此比值<0.3，多数胰岛素瘤患者>0.4，可至1.0以上。血糖不低时此比值>0.3也无临床意义。2.定位
CT、MRI及腹部超声能检测出大部分胰岛素瘤。对于肿瘤体积小、超声和CT阴性但不能排除本病时，考虑行超声内镜或选择性动脉钙刺激试验（ASCS）以定位胰岛素瘤同位素标记的生长抑素受体显像对定位诊断有一定帮助。低血糖昏迷的诊断流程
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二、案例分析患者，女，46岁。乘坐地铁时突发心悸、出汗、头晕，继而摔倒在地。送至附近医院急诊就诊。查体：P：110次/min，BP：92/64mmHg，R：28次/min，SpO2：97%，T：37.5℃。神志不清，营养欠佳，右额处皮下可见一血肿，直径约为4cm，双侧瞳孔等大等圆，对光反射（+），律齐，双肺呼吸音清，腹软，双下肢不肿，四肢无自主活动，腱反射未引出，病理征（-）。经家人叙述，患者1型糖尿病病史13年，平素每日皮下注射胰岛素控制，早26IU，晚14IU，不定时监测血糖，近日由于感冒，胃口较差。指测血糖2.7mmol/L。
Q1.该患者初步诊断考虑什么？
思路1：本例患者既往有1型糖尿病病史，平日皮下注射胰岛素，近期进食少。此次外出后出现心悸、出汗、无力、头晕，继而摔倒在地，神志不清。指测血糖2.7mmol/L。应高度怀疑低血糖昏迷。
思路2：低血糖昏迷常发生在餐前、延迟进餐或运动后。该患者近期有感冒，病前营养不良，肝糖原储备减少，又因近日食欲缺乏，未监测血糖，未调整胰岛素用量，从而引起低血糖昏迷的发生。在1型糖尿病中，医源性低血糖可引起患者死亡。
Q2.应予以哪些急诊处理？
治疗原则：迅速升高血糖，祛除病因和预防再发低血糖。
思路1：紧急复苏措施。严重低血糖昏迷、心率减慢、呼吸衰竭或体温降低者，应立即采取相应复苏措施，如保持呼吸道通畅、吸氧、心肺复苏、心电监护和保温措施等。迅速建立静脉通路，立即抽取血液标本进行相关检查。
思路2：静脉注射葡萄糖溶液。疑为低血糖昏迷者，在进行血糖测定的同时（无须等待血糖测定结果），立即静脉注射葡萄糖25g（相当于25%葡萄糖100ml或10%葡萄糖150～250ml），为避免葡萄糖外渗的组织损伤，注射时间建议维持大于15分钟，10分钟后复测末梢血糖，低于4mmol/L可重复应用。口服降糖药过量引起的低血糖状态可以持续24～36小时，为防止再次发生低血糖，需静脉维持输注10%葡萄糖溶液，同时注意观察神志变化。首剂葡萄糖注射后的常规末梢血糖监测需持续24～48小时。
思路3：药物治疗。不能或不适合手术治疗者，选用抑制胰岛素分泌的药物治疗。
胰高血糖素：用于治疗1型糖尿病低血糖昏迷患者。胰高血糖素1mg肌内注射或皮下注射，10～15分钟患者可能神志恢复。对乙醇中毒所致低血糖昏迷者无效奥曲肽：生长抑素类似物奥曲肽能抑制胰岛素分泌，但也能抑制生长激素和胰高血糖素释放。用于辅助治疗磺脲类降糖药或胰岛细胞瘤引起的低血糖昏迷患者二氮嗪：直接抑制胰岛素分泌，增加肝糖原输出，减少细胞对葡萄糖摄取。用于治疗口服降糖药过量或胰岛细胞瘤所致低血糖昏迷患者，疗效有限原发病治疗：肿瘤引起的低血糖患者，应行手术切除肿瘤。肝、肾功能障碍者出现低血糖时应积极治疗原发病。肾上腺皮质功能减退引起的低血糖昏迷患者，纠正昏迷后，长期口服氢化可的松替代治疗。Q3.静脉注射25%葡萄糖溶液100ml，2～3分钟后患者苏醒，下一步应做什么？
判断低血糖病因
低血糖的病因复杂，一般分为两类：
1.空腹（吸收后）低血糖症
不适当的空腹高胰岛素血症，反复发作空腹低血糖提示有器质性疾病。
常见病因有
药物，糖尿病患者主要是降糖药物，胰岛素、促胰岛素分泌剂（格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列美脲、瑞格列奈、那格列奈等），非糖尿病个体的低血糖可能由多种其他药物所致，包括酒精、喹诺酮类、喷他脒、奎宁、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、IGF-1等重症疾病，如肝衰竭、心力衰竭腎衰竭、脓毒血症、营养不良升高血糖激素缺乏，皮质醇、生长激素、胰高糖素及腎上腺素非胰岛B细胞肿瘤内源性高胰岛素血症，如胰岛B细胞疾病、胰岛素分泌过多、自身免疫性低血糖、异位胰岛素分泌2.餐后（反应性）低血糖症
进餐后胰岛素反应性释放过多，引起餐后低血糖症，又称“反应性低血糖症”，多见于功能性疾病常见病因有：碳水化合物代谢酶的先天性缺乏；特发性反应性低血糖症；滋养性低血糖症；肠外营养治疗；功能性低血糖症。临床上以药物性低血糖多见，尤其以胰岛素、促胰岛素分泌剂和饮酒所致低血糖症最常见。Q4.如何判断低血糖发作的典型表现？
根据低血糖病因、发生速度、严重程度、健康状态及代偿能力不同，在低血糖昏迷发生前临床表现各异。
思路1：低血糖的症状和体征是由于神经元缺乏葡萄糖所致，主要分为两方面——自主神经系统低血糖症状和大脑神经元低血糖症状。
①自主神经系统症状：包括震颤、心悸、出汗和焦虑（高儿茶酚胺介导的肾上腺素能症状）及饥饿、恶心、感觉异常（乙酰胆碱介导的胆碱能症状）等。面色苍白、心律和收缩压上升也是低血糖常见的体征。自主神经系统症状往往早于神经低血糖症状，血糖低于3.9mmol/L即可引起症状，但对于反复发作的低血糖患者，发作阈值可能会向更低的血糖浓度偏移
②大脑神经元低血糖症状：由于大脑几乎完全依靠葡萄糖提供能量，因此低血糖可对中枢神经系统有直接影响，包括认知损害、行为改变、精神运动异常，血糖浓度进一步降低时可出现癫痫发作和昏迷。持续性的严重低血糖可能造成永久性的神经损伤，甚至脑死亡。
思路2：低血糖昏迷。低血糖发作也可能没有症状，或因发作时遗忘或自身无法识别，称为无感知性低血糖。由于低血糖症状不能及时识别和治疗，患者可以迅速出现神志恍惚、昏迷或癫痫样抽搐、心动过缓、血压降低、呼吸减慢，最终引起不可逆性脑损害或死亡。因此对于此类患者，须尽可能从亲近的家人或朋友处采集信息，同时及时的血糖测定十分必要。
思路3：惠普尔（ Whipple）三联征。发作性低血糖、意识障碍或昏迷和静脉注射葡萄糖后神志恢复即为Whipple三联征。此为胰岛B细胞瘤患者典型表现。该肿瘤多见于中年体胖妇女，常于清晨空腹反复发病。
Q5.院前环境下应给患者哪些处理？
思路1：糖尿病患者对于重度低血糖最好的防御就是在血糖下降早期自我感知到低血糖，并立即进食15～20g葡萄糖，最理想的是葡萄糖片，其次如含糖果汁、软饮料、牛奶、糖果、其他点心或进餐。
思路2：怀疑低血糖昏迷患者，可立即静脉注射葡萄糖溶液。予以吸氧，平卧，监测血压、心率、氧饱和度。
Q6.什么时候需请专科会诊？
在怀疑低血糖昏迷及时处理后即可请内分泌科医师会诊，在患者清醒、生命体征平稳后，协助祛除病因和预防再发低血糖。
来源：Dobutamine
