【临床病例(理)讨论】呼吸困难伴双肺多发阴影

呼吸科空间说 2024-09-06 12:48:51

作者:李世家 马秀红 尹志洋 冯秋月 田占红 王红梅 方秋红

第一作者单位:北京怀柔医院呼吸与危重症医学科

通信作者:方秋红,首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科

引用本文: 李世家, 马秀红, 尹志洋, 等. 呼吸困难伴双肺多发阴影[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(8): 761-766. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240113-00028.

摘要

本文报道了1例58岁男性患者,以急性左心功能不全表现就诊,但抗心力衰竭治疗效果不理想。入院后监测到持续发热、影像学进展,支气管肺泡灌洗液检出贝纳特柯克斯体,肺组织病理提示机化性肺炎。患者饲养家兔,发病前曾给孕兔接生,部分幼兔生后死亡,综合考虑为Q热肺炎继发机化性肺炎。针对Q热肺炎抗感染治疗后患者体温正常,进一步加用糖皮质激素治疗,患者症状缓解且肺部阴影吸收。最终明确诊断为Q热肺炎继发机化性肺炎合并心功能不全。

正文

患者男,58岁,职业保洁员,主因“呼吸困难伴咳嗽5 d”于2022年3月11日入院。入院5 d前无明显诱因出现呼吸困难,步行10 m即发作,并有夜间阵发性呼吸困难,伴咳嗽,咳浅黄色黏痰,每日约5~10口,伴双下肢凹陷性水肿,无发热、胸痛、咯血、盗汗、心悸、少尿等,2 d前胸部CT检查( 图1~4 )可见双肺弥漫渗出实变影伴双侧胸腔积液,口服止咳祛痰药物治疗,效果不佳。患者自发病以来,意识清楚,精神一般,饮食可,睡眠不佳,大小便正常,体重无明显变化。

图1~4 患者入院前2天(2022-03-09)胸部CT示双肺弥漫渗出实变影伴双侧胸腔积液

图5,6 患者抗心力衰竭治疗2周后(2022-03-23)胸部CT较前(2022-03-09)双肺渗出实变影加重,双侧胸腔积液吸收好转

图7 支气管镜下可见支气管黏膜略充血,可见少许黄色黏液性分泌物,未见狭窄、出血及新生物

图8,9 右肺下叶背段TBLB病理:肺泡管及肺泡内疏松纤维组织结节状增生(黑箭头)(HE低倍放大),结节内可见蓝染的黏液样基质(红箭头)(AB-PAS低倍放大)

图10~12 患者抗贝纳特柯克斯体治疗4周后(2022-04-30)胸部CT较前(2022-03-23)双肺渗出实变影变淡,出现反晕征,双肺胸膜下出现明显网格影,以右肺为著,右中叶及双肺下叶基底部见新发实变影

图13~16 患者糖皮质激素治疗8周后(2022-06-28)胸部CT示双肺渗出实变影大部分吸收既往有高血压病史10余年,血压最高190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),现口服厄贝沙坦(0.15 g,1次/d),未监测血压;脑梗死病史10年,未遗留后遗症;5年前冠状动脉造影提示三支病变(右冠状动脉近中段60%狭窄,后降支开口90%狭窄,前降支中段闭塞,回旋支中段90%狭窄),诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病,未进一步行介入或手术治疗,现口服硫酸氢氯吡格雷(75 mg,1次/d);高脂血症病史5年,现口服阿托伐他汀钙(20 mg,1次/d,睡前服)。发现血糖升高2 d,未治疗。吸烟史30余年,20支/d;饮酒史30余年,约150 g/d,未戒烟酒。否认家族性遗传病史。体格检查:体温37 ℃,脉率100次/min,呼吸频率20次/min,血压120/70 mmHg,身高175 cm,体重80 kg,意识清楚,精神可,口唇无发绀,浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音粗糙,双下肺可闻及细湿啰音,心界向左下扩大,心率100次/min,律齐,心音有力,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾未触及,无杵状指,双下肢凹陷性水肿。实验室检查:动脉血气分析(未吸氧):pH值7.44;PaO 2为62.5 mmHg;PaCO 2为28.9 mmHg;HCO 3-为21.9 mmol/L;SaO 2为92.8%。血常规未见明显异常。尿常规:葡萄糖4+,酮体及其他阴性。C反应蛋白为65.9 mg/L[正常参考值(下同):0~10 mg/L];降钙素原为0.049 μg/L(0~0.049 μg/L);ESR为 52 mm/1 h(0~20 mm/1 h)。D-二聚体为4.68 mg/L(0~1 mg/L)。B型钠尿肽为566.00 ng/L(0~100 ng/L);超敏肌钙蛋白T为 0.121 μg/L(0~0.014 μg/L)。生化:白蛋白为33.90 g/L;血糖为20.70 mmol/L;余肝肾功、心肌酶正常。糖化血红蛋白为14.60%(4%~6%)。肿瘤标志物:癌抗原125为54.86 U/ml(0~24 U/ml);癌抗原19-9为44.38 U/ml(0~30 U/ml);胃泌素释放肽前体为78.20 ng/L(<65.7 ng/L),余正常。抗核抗体、自身抗体谱、抗中性粒细胞胞质抗体、抗心磷脂IgG/IgA/IgM抗体均阴性。心电图:窦性心动过速,心率102次/分,V1-V3导联ST-T改变。胸部CT( 图1~4 ):双肺弥漫渗出、实变,沿支气管分布。双侧胸腔积液。心影增大。心脏彩超:左心增大,左心功能减低;左心室射血分数 47%。

讨论

冯秋月(呼吸与危重症医学科):本病例特点:(1)中年男性,急性病程。(2)主要症状为呼吸困难伴咳嗽,活动及夜间阵发性呼吸困难,伴咳嗽、咳黄痰,双下肢水肿。(3)既往冠心病三支病变,且不适合介入治疗,也未接受冠脉搭桥手术。合并高血压、脑梗死、2型糖尿病、高脂血症病史。(4)体检:体温37 ℃,双下肺可闻及细湿啰音,心界向左下扩大,双下肢水肿。(5)辅助检查血气分析示低氧血症,炎症指标C反应蛋白、血沉轻度升高,B型钠尿肽明显升高,心电图示V1-V3导联ST-T改变,心脏超声示左心大,左心功能减低,胸部CT表现为双肺弥漫渗出实变影伴双侧胸腔积液,可见心影增大。综合上述临床表现及辅助检查结果,首先考虑患者心功能不全、肺水肿可能性大,治疗上给予利尿、扩血管等减轻心脏负荷为主,同时满意控制血糖和血压。其次患者此次发病伴咳嗽、咳黄黏痰,炎症指标轻度升高,考虑存在急性气管支气管炎,反复送检痰病原微生物检查,经验性给予左氧氟沙星抗感染治疗。经抗心力衰竭治疗后,患者双下肢水肿消失,夜间阵发性呼吸困难好转,但仍有显著的活动后气短,化验B型钠尿肽较前下降至312 ng/L,但低氧血症未纠正,遂完善CTPA未见肺栓塞征象。此外,经抗感染治疗,患者咳嗽、咳痰症状有所好转,但入院后监测体温,患者每日低热,体温波动在37.3~38.3 ℃,无盗汗、乏力、食欲减退等表现,复查胸部CT( 图5,6 )双侧胸腔积液有所吸收,但双肺渗出实变影加重。马秀红(呼吸与危重症医学科):从治疗后的变化看,该患者存在心功能不全,但是目前仍然存在的活动后气短、低氧血症以及反复低热都不能用心功能不全解释,提示存在其他病变。患者发热伴肺部阴影需要进行感染性疾病及非感染性疾病的鉴别。(1)感染性疾病方面首先需要考虑社区获得性肺炎,目前静脉点滴左氧氟沙星(0.5 g/d)抗感染治疗12 d效果不佳。病原体方面还需注意:①金黄色葡萄球菌、耐药的G -杆菌:尽管患者合并糖尿病,长期饮酒,但全身感染中毒症状不明显,外周血白细胞及中性粒细胞计数正常,降钙素原不高,多次痰培养为阴性,不支持。②真菌、结核:真菌方面首先需考虑隐球菌感染,隐球菌肺炎可无临床症状,或仅有轻咳、低热等,影像学表现为多发结节、实变,多位于外周及胸膜下,可伴晕征 [ 1 ] ,该患者不能完全排除,可完善隐球菌荚膜抗原检测。此外患者 PPD、抗结核抗体、结核感染T淋巴细胞斑点试验均阴性,3次痰抗酸染色阴性,胸部影像学表现及演变也不符合肺结核典型特征,考虑肺结核可能性小。可进一步行支气管镜检查,送检BALF宏基因组高通量测序(metagenomic next‐generation sequencing,mNGS)检测可能的病原微生物。(2)非感染性疾病方面结合此病例特点考虑以下疾病可能性:①机化性肺炎(organizing pneumonia,OP):是一种较为常见的间质性肺疾病 [ 2 ] 。影像学主要表现为多发实变伴支气管气相和牵拉性支气管扩张,以支气管血管束周围和胸膜下分布为著,还可见反晕征,可以呈现游走性 [ 3 ] 。此患者影像表现符合机化性肺炎的特点,此外,肺部听诊入院时为小水泡音,目前近似捻发音,也提示为机化性肺炎可能,可行经支气管肺活检(transbronchial lung biopsy,TBLB)组织病理学检查以明确诊断。②肺原发肿瘤:患者有长期吸烟史,化验多项肿瘤标志物轻度升高,需要警惕肺癌可能,但患者胸部CT提示双肺多发边界模糊的渗出影,且短期复查明显变化,不符合肺癌影像学特征。化验结果示隐球菌荚膜抗原阴性,血G、GM试验均阴性。于2022年3月30日行支气管镜检查,镜下呈炎性反应( 图7 ),进行支气管肺泡灌洗,并于右肺下叶背段行TBLB。BALF细菌、真菌涂片及培养均阴性、涂片可见吞噬细胞及嗜中性粒细胞,未见肿瘤细胞。BALF mNGS病原学结果回报:检出贝纳特柯克斯体(序列数为3)。TBLB病理提示机化性肺炎。田占红(感染疾病科):贝纳特柯克斯体是Q热的病原体,Q热是一种重要的人畜共患病,其自然疫源地在我国广泛分布,病例分布较多的省份有新疆、宁夏、陕西、贵州、广西等 [ 4 ] 。最常见的临床表现为流感样症状,包括发热、头痛、肌痛、乏力等,疾病具有一定的自限性,严重者可出现肺炎、肝炎或心肌炎等。Q热肺炎的临床表现及影像学均无特异性,胸部CT可见实变或磨玻璃结节影,呈节段性或外周分布,常被误诊为普通肺炎 [ 5 ] 。治疗上成人建议给予多西环素(100 mg,1次/12 h,口服,疗程为14~21 d),米诺环素、阿奇霉素、克拉霉素也都被证实有效 [ 6 ] 。实验室检查方面,目前诊断的主要方式,包括血清学、PCR、免疫组织化学检测以及分离培养等,血清学抗体一般在发病5~10 d才能检测到阳性,不适用于疾病的早期诊断,而且受抗菌药物应用的影响,血清学假阴性结果较多,PCR及免疫组化虽敏感性及特异性较高,但操作复杂难以普及应用。由于贝纳特柯克斯体为严格胞内寄生的病原体,培养需要鸡胚、鼠胚等活细胞,难以通过培养确诊。随着mNGS的临床应用,越来越多临床不常规检测的病原体被检出。本例患者BALF mNGS结果检出贝纳特柯克斯体,考虑到此为人畜共患传染病,再次补充流行病学史,追问到患者家中饲养兔30余只,且发病前1个月曾给孕兔接生,接触大量孕兔生产后的排泄物,还有部分幼兔生后死亡。虽然贝纳特柯克斯体在我国牛、羊中感染较多见,但亦有报道证实兔形目动物、啮齿目动物等可感染贝纳特柯克斯体 [ 7 ] 。在2023年发表的专家共识中明确指出贝氏柯克斯体为致病性微生物,而致病性微生物在肺内定植可能性很低,阳性结果多考虑为导致感染的病原 [ 8 ] 。因此结合患者的流行病学史、临床症状及影像表现,考虑Q热肺炎诊断成立,给予米诺环素(100 mg,1次/12 h,口服)抗感染治疗,同时考虑此为传染病,应转入单间隔离治疗。王红梅(病理科):该患者经支气管镜肺活检病理示肺组织呈慢性炎,肺泡管及肺泡内可见疏松纤维组织结节状增生,结节内可见蓝染的黏液样基质,考虑为机化性肺炎( 图8,9 )。随着肺活检技术的发展,通过病理诊断的机化性肺炎逐渐增加,机化性肺炎作为肺组织损伤修复的一种特殊形式,病理学上只要证实在远端气道包括细支气管、肺泡管、肺泡内有机化结节的存在,即可诊断 [ 9 ] 。机化结节主要由疏松的成纤维细胞和富含黏多糖的间质组成,呈圆形或不规则型,边界清楚,填塞于气道内,其内可见胞质丰富的梭形细胞组织,形态易于识别。本例患者肺组织病理为典型机化性肺炎表现,病理诊断并不难,困难在于探寻其背后是否有隐藏的病因,即区分是隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia,COP)还是继发性机化性肺炎(secondary organizing pneumonia,SOP)。如组织病理学改变在机化性肺炎的基础上合并其他病理表现,如:肉芽肿、坏死、血管炎等提示SOP可能 [ 10 ] 。但由于病变分布不均、取材较小以及疾病所处的阶段等多种影响因素,SOP组织病理学上也可以仅表现为单纯的OP。因此诊断的金标准为基于临床-影像-病理的多学科讨论。该患者肺组织病理表现为典型的机化性肺炎特征,未见显著的炎症细胞浸润,抗酸染色及六胺银染色均为阴性,是否为感染继发OP,需要结合临床及影像综合判断。马秀红(呼吸与危重医学科):患者调整为米诺环素治疗后第2天,体温降至正常。第5天呼吸困难较前好转,复查动脉血气分析未吸氧时氧分压86.6 mmHg,复查C反应蛋白降至8.8 mg/L,考虑抗贝纳特柯克斯体治疗有效,支持Q热肺炎诊断。针对机化性肺炎,一旦诊断首先需要明确是否为继发性。机化性肺炎继发于风湿免疫性疾病较为常见,该患者无皮肤、关节等多系统受累表现,化验自身免疫相关抗体均阴性,目前无风湿免疫疾病证据。反复追问病史,患者无特殊用药史、无染发史,从事保洁工作,主要是清理生活垃圾,未发现其他可以引起OP的相关因素,综合考虑为Q热肺炎继发OP可能性大。鉴于目前患者呼吸困难有所减轻,可以出院继续针对Q热肺炎足疗程治疗,暂不加糖皮质激素。出院后密切随访呼吸困难及咳嗽等症状,严格控制血糖,根据患者症状及肺部阴影的变化决定是否进一步治疗机化性肺炎。患者出院后继续服用米诺环素,未再出现低热症状,食欲精神好,无明显咳嗽、咳痰。但3周后自觉活动后气短无进一步改善,听诊双肺底可闻及明显的捻发音。复查胸部CT( 图10~12 )可见原双肺实变影明显变淡,呈现反晕征表现,双肺胸膜下出现明显网格影,以右肺为著,右中叶及双肺下叶基底部可见新发实变影,其内可见支气管气像。考虑患者已经接受足疗程的抗贝纳特柯克斯体治疗,目前以活动后气短为主,影像学改变呈现典型的机化性肺炎特征,且血糖得到满意控制,主要矛盾转为机化性肺炎,遂加用糖皮质激素(静脉滴注甲泼尼龙1 mg/kg)治疗,3 d后患者活动后气短明显改善,激素逐渐减量,复查胸部CT( 图13~16 )肺部阴影明显吸收。方秋红(北京朝阳医院呼吸与危重症医学科):动物感染贝纳特柯克斯体主要表现为自发流产、子宫内膜炎、不孕、乳腺炎等,因此人感染贝纳特柯克斯体最常发生于给动物接生时,通过接触胎盘或生产排泄物感染 [ 11 ] 。另外,由于贝纳特柯克斯体的体外存在形态为小变异体孢子,具有较强的环境抵抗力,可以经空气传播到疫区几公里以外的乡村,很多病例报道无明确流行病学史 [ 12 , 13 ] ,而是呈现散发态势,所以尽管本患者无Q热疫区接触史,但结合贝纳特柯克斯体的特点和患者的孕兔接生史,综合考虑Q热肺炎诊断明确。此外,患者初始抗感染效果不佳,调整为针对贝纳特柯克斯体一线治疗药物,体温很快恢复正常,也支持本诊断。而贝纳特柯克斯体检出序列数只有3,考虑可能与该患者Q热肺炎程度较轻、病程迁延、前期应用喹诺酮类(文献报道喹诺酮类对纳特柯克斯体有效,但非一线治疗选择)抗生素及本病原体为胞内菌有关。随着对机化性肺炎的报道越来越多,感染继发的机化性肺炎可能被临床低估,尤其近3年新型冠状病毒感染全球蔓延,有个案报道证实新型冠状病毒感染可继发机化性肺炎,且经糖皮质激素治疗预后良好 [ 14 ] 。因此对于感染继发的机化性肺炎首先需要临床大夫加以甄别,经有针对性、足疗程抗感染症状无改善或影像吸收不良的,应想到感染继发机化性肺炎可能,避免抗生素的过度应用。本例患者诊断Q热肺炎,给予米诺环素治疗后体温降至正常,但气短症状持续存在,结合症状、影像及病理表现,考虑感染继发机化性肺炎。国内外对于感染后机化性肺炎的系统性研究相对较少。2019年国内一项对70例感染继发机化性肺炎患者进行的回顾性研究表明,引起机化性肺炎的常见病原菌主要为病毒,此外还包括隐球菌、嗜肺军团菌、大肠埃希菌、曲霉菌、分枝杆菌等 [ 15 ] ,罕见有贝纳特柯克斯体感染继发机化性肺炎相关报道。而对于感染后机化性肺炎的治疗,与COP相同,目前仍主张足量应用糖皮质激素治疗 [ 16 ] 。一般而言感染继发机化性肺炎预后相对较好,可依据病情适当缩短激素治疗疗程。与COP不同的是,激素治疗可能会导致感染加重,启动激素治疗的时机需要临床大夫结合患者具体情况仔细斟酌。在对此患者随访过程中反复权衡利弊风险,适时给予了糖皮质激素治疗,8周后复查胸部CT( 图13~16 )病灶大部分吸收,激素逐渐减量,治疗近半年停用泼尼松,随访至目前未见复发征象,但该患者仍需要继续随访关注复发情况及可能的其他继发因素。综上,该患者呼吸困难伴双肺多发阴影考虑为Q热肺炎继发机化性肺炎合并心功能不全综合因素所致。患者基础冠心病严重,Q热感染继发机化性肺炎进而诱发了心功能不全可能性大,从而以突出的心功能不全表现来诊。回顾诊治过程,临床密切观察病情变化、追问补充病史、综合分析和及时调整诊治策略至关重要。

参考文献(略)

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