30岁的小王刚刚在一家外企公司站稳脚跟，公司每年都会为员工组织一次年度体检，听说今年公司还升级了体检项目，加上了一项心脏彩超检查，公司里很多年纪稍大一些的老员工很是期待。

前不久，小王抽出一天时间完成了体检，确实有心脏彩超这一项。体检结果很快就返回到了公司，小王迫不及待的翻开自己的体检报告。

各种血象指标都很正常，血糖、血脂、肝肾功能都在正常范围内，腹部B超也没有发现脂肪肝，胸部CT也都正常。

唯独心脏彩超报告上写着二尖瓣返流，小王也看不懂这些医学报告，所以去打听周围的人是不是也有这样的情况。不问不知道，小王一问才发现，也有其他同事的报告上也写着返流，有的人是二尖瓣返流，有的是三尖瓣返流，还有的人写着关闭不全之类的字眼。

小王又问其他人平时有什么不舒服的，大家都表示自己也是第一次被检查出这个毛病，平时没觉得有什么症状，之前也没查过心脏方面的检查，也不知道这到底严不严重，用不用去医院做检查。

小王思前想后，决定还是去找医生看一下，医生让他进一步完善了多普勒超声检查，也询问了小王是否出现相关的症状，告诉小王他只是轻度的反流，可以暂时观察，定期复查即可。

其实二尖瓣/三尖瓣返流都是属于心脏瓣膜病的一种，心脏瓣膜病包括两种，一种是瓣膜狭窄，一种是关闭不全，而瓣膜关闭不全则常常伴随着返流。

随着检查技术的普及，瓣膜疾病的检出率也越来越高，这类瓣膜疾病相对心脏病、冠心病等广为人知的疾病来说更为小众，因此很多患者无意中检查发现这样的检查报告，往往会有很多疑惑，今天我们就来详细介绍一下什么是返流。

心脏是我们赖以生存的重要器官，是维持正常生命活动的动力系统。心脏每分每秒都在不停跳动，为全身的血液循环提供动力，将养分和废物迎来送往。心脏的跳动不受自主神经系统的控制，哪怕在我们不去注意时，心脏也会自行按照一定的节律跳动。

心脏周围有着众多的大血管，其中的血液流向是固定的，有入心和出心两种方向。为了更好的使血液有序循环，心脏内部分为了4个空间，血液在其中有序出入这些房间，从而使得循环更加高效。

心脏有两室两厅的结构，分别为左右心房和左右心室。全身的血液经由各级静脉汇集至上下腔静脉，最终流入右心房，血液按照右心房→右心室→肺动脉→左心房→左心室→主动脉的顺序，完成在心脏中的循环，最终被泵入外周血管中，在全身形成大循环。

而心脏瓣膜就像是每个房间的门或是闸机，保证每个房间相对独立的同时，也会对房间中血液的流动起到一定的引导和控制作用，避免血液存在逆向流动或是提前进入下一个房间的情况。

右心房和右心室之间的分隔为三尖瓣，左侧的则叫做二尖瓣，左心室和主动脉之间隔着主动脉瓣，右心室和肺动脉则同理称为肺动脉瓣。

因为心脏射血离不开心室和心房的收缩与舒张，因此心脏的四个房间在不同的收缩和舒张周期中存在压力差；如果某个房间的门关不上或是太过狭窄，就会使得血液的流动出现异常。

如果二尖瓣或三尖瓣这扇门关闭不全，那么在心室向主动脉或肺动脉射血时，心室的压力会急剧变化，高压会推着部分血液顺着门缝逆流至心房，就像是气球破了一个洞，吹气的时候一定会从这个小口向外漏气。血液透过关闭不全的瓣膜向循环的反方向逆流就是我们所谓的返流。那么有哪些原因可能导致反流呢？

因为返流常常与瓣膜关闭不全相关，所以导致反流的原因通常与瓣膜的结构或功能异常相关，而能够导致这种异常的原因有许多。

首先，是瓣叶的结构异常。导致这种异常的最常见原因便是风湿性损害。所谓的风湿性损害是指由于溶血性链球菌感染继发的免疫反应，形成免疫复合物沉积于心脏瓣膜而导致的炎性改变。

患者通常有前驱感染的病史，可能伴有中等程度的发热和食欲减退、疲劳、乏力等毒血症表现感染形成的慢性炎症及纤维化会使原本有弹性的瓣膜被纤维组织代替，使得瓣膜变得僵硬、缩短甚至变形，造成瓣膜的关闭不全，如同一个变形的橡皮筋。

还有一些患者存在瓣膜钙化，也会影响瓣膜的弹性，使得瓣膜关闭不全和返流的发生。

其次，还有一些结缔组织病的患者，会伴有瓣膜的脱垂。

瓣膜脱垂通常是瓣膜发生黏液性变导致的，表现为瓣叶膨大变宽松或是合并有腱索过长，像是房门和门框的尺寸不合适，总是留有缝隙，就会使得压力高的血液透过缝隙造成返流。

另外一方面导致瓣膜关闭不全的原因是瓣环的扩大和乳头肌功能异常。瓣环扩大是心室由于某些原因出现容积增加，心室扩大，瓣环也随之被撑大，但是瓣叶面积并没有改变，所以瓣叶不能完全覆盖瓣环，导致关闭不全。

打个比方，就像是房间内因为容纳了太多人，门框被挤得变了形，所以原本能够严丝合缝的房门，就变得尺寸不合适起来。

再者，就是乳头肌功能异常导致的瓣叶关闭受限。乳头肌有冠状动脉的分支供血，对于缺血很是敏感。然而很多冠脉存在血管堵塞或是既往发生过心肌梗死的患者，冠脉供血情况本身就比较差，很容易发生乳头肌的缺血坏死。

所以心肌梗死后的乳头肌坏死是最为常见的合并症，如果乳头肌缺血时间较长，造成永久功能性损害，可以导致永久性的瓣膜关闭不全。这就像是房门的五金配件损坏导致房门关不上是一样的道理。

如果由于以上某种或多种原因导致瓣膜关闭不全出现反流，会有什么外在的症状表现能够给我们一些提示呢？

反流的相关临床症状通常围绕着射血量下降展开。如果是二尖瓣返流，症状主要与左心室功能相关。反之如果是三尖瓣返流，症状通常与右心室功能相关。

上文提到过二尖瓣是左心房和左心室之间的瓣膜，左心室射血是维持全身循环血量的重要输出环节。原本进入左心室的血液都要经过心室收缩而射入主动脉，如果此时二尖瓣处于闭合不全的状态，会有部分血液返流回左心房，导致进入主动脉参与循环的血液减少，射血量下降。

返流量不同，出现的症状严重程度也不尽相同。患者通常会出现循环血量不足的相关表现，如疲乏无力、运动耐量下降等，严重者可出现心力衰竭等一系列症状。

三尖瓣返流的情况大致相同。三尖瓣是右心室和右心房之间的瓣膜，右心室的血液主要射入肺动脉。如果三尖瓣出现返流，进入肺动脉的血量减少，右心房剩余血量会增加。返流量不多时，通常没有太明显的症状；如果返流量较多，右心房血量过多可能会影响全身血液的回流，导致胸闷、憋气、气短等表现。

值得注意的是，大部分二尖瓣和三尖瓣返流的患者通常没有明显的症状，临床上通常需要借助很多影像学检查来明确诊断这类疾病。

严重返流者由于射血量不能满足机体循环需要，心室肌会加强收缩，以更有力的收缩来弥补射血量的不足，久而久之会导致心室肥厚。在心电图上可能会表现为左或右心室高电压的表现。

超声心动图可以协助显示瓣膜的形态特征，以明确瓣膜是否出现钙化、增厚、缩短、脱垂等结构异常，还可以发现瓣环是否存在扩大，并观察心房和心室的收缩和舒张是否存在矛盾运动，有利于明确病因。

脉冲多普勒超声可以在心室收缩期时探及血液的高速射流和反流情况，如果见到逆向血流，则可以明确诊断瓣膜反流，并得出定量诊断，明确返流程度。

如果出现返流是否需要治疗呢？

根据返流量的不同，临床对二尖瓣返流明确了定量诊断标准，以显示返流的严重程度。通过在多普勒血流显像中测得射流面积来估算返流量，计算得到反流分数，临床上将返流分为以下几类。

射流面积小于4平方厘米、每搏返流量小于30ml且反流分数小于30%的为轻度，射流面积大于8平方厘米、每搏返流量大于60ml且反流分数大于50%的为重度，其余患者为中度【1】。

慢性二尖瓣关闭不全出现返流的患者，大部分不存在明显症状，此时无需治疗，定期复查随访即可，注意预防链球菌感染。

如果存在相应症状的返流患者，可以尝试使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）来延缓左心室容积的进一步扩大，来减轻症状。如果检查发现左心室扩大的患者，应注意避免剧烈运动，防止因射血量不足导致不能满足机体的运动所需而出现不耐受表现。

如果是重度关闭不全严重影响左心室功能，左心室射血分数下降的返流患者，则应该考虑手术治疗，在左心室功能出现不可逆损害前及时进行干预。目前临床上主要的手术治疗方式为二尖瓣修补术和二尖瓣置换术，前者适用于瓣膜损害较轻者，一般大部分患者都可以采用此术式；后者则适用于瓣膜结构损坏严重者，将原有瓣膜置换为人工瓣膜。

三尖瓣返流的治疗方法与上述二尖瓣返流同理，只不过三尖瓣返流对于心功能的影响不如二尖瓣明显，所以治疗指征上也相对宽松一些。

二尖瓣/三尖瓣返流通常是二尖瓣/三尖瓣关闭不全的合并症之一，属于心脏瓣膜病的一种。随着各种检查手段的普及，这类疾病的检出率也随之升高。像小王这样无意中体检查出的二尖瓣或三尖瓣返流并不在少数。

所谓的返流其实就是血液透过关闭不全的瓣膜向循环的反方向逆流，会造成心室射血量下降，其中以二尖瓣返流对心功能造成的影响更为重要。可能出现的症状包括疲乏无力、运动耐力下降，重者可出现心力衰竭。

返流主要通过相关的多普勒超声协助诊断，根据测算出的反流面积、返流量和反流分数等数据，将返流患者进一步分为轻、中、重度三种等级。如果是轻度无症状患者，通常无需治疗；如果出现左心室功能损害，则应积极就诊咨询医生，及早进行干预以避免心功能进一步恶化。

参考文献：

[1] 程阅. 彩色多普勒半定量和定量评价二尖瓣返流[J]. 中国中医药现代远程教育,2011,9(3):177-178. DOI:10.3969/j.issn.1672-2779.2011.03.140.