概念痛风性关节炎是指由于血液中的尿酸浓度过高，导致单钠尿酸盐结晶析出，继而沉积在关节及关节周围软组织后引起的炎症反应，是痛风的主要表现之一。急性发病期，患者主要表现为关节的红、肿、热、痛，常在清晨或午夜发生，疼痛可呈刀割样、虫咬样或撕裂样，多难以忍受，但该病引起的疼痛多具有自限性，可在数天或2周内自行缓解。如果该病迁延不愈，可导致慢性关节炎，主要表现为关节功能受限、关节畸形等，严重者可降低患者的生活质量。
长期痛风引起痛风石
长期痛风引起痛风石
双手痛风石
流行病学近年来由于生活水平的提高，以及饮食结构的改变，痛风在我国的发病率逐年上升，大多数痛风患者合并痛风性关节炎。此外，痛风性关节炎的发病率在不同地区、不同性别、不同年龄的人群中均有所差异，一般来说，亚太地区略高于欧美地区，男性明显高于女性。
3、疾病类型
（1）根据病因，可分为：
原发性痛风性关节炎：发病原因尚不明确，可能与遗传因素有关，常与高血压、冠心病、肥胖等疾病相伴发生。继发性痛风性关节炎：多由患者自身疾病导致，如肾脏疾病、骨质增生等。此外，某些药物可以影响尿酸的排泄过程，使尿酸水平升高，继而导致痛风性关节炎。（2）根据起病的缓急，可分为：
急性痛风性关节炎：指痛风性关节炎的急性发作期，疾病常在夜间突然发生，多表现为单关节炎症（以第一跖趾关节最为典型），疼痛明显，难以忍受，但一般在数天或数周内自行缓解，可伴发热等全身症状。慢性痛风性关节炎：多由急性痛风性关节炎转化而来，疾病如果反复发作或治疗不当，可引起慢性关节炎，症状多逐渐加重，最终导致关节畸形甚至功能受损。
病因痛风性关节炎的病因尚不明确，可能与体内嘌呤代谢异常、高尿酸血症以及遗传因素有关。此外，饮酒、使用某些药物、身体创伤等因素也可诱发该病。基本病因体内嘌呤代谢异常和高尿酸血症正常情况下，从食物中获取的或人体组织自己产生的嘌呤，会在体内转化为尿酸，如果尿酸合成过多，或不能从人体正常排出时，会导致血液中的尿酸大量积聚，多余的尿酸不能溶解到血液中时会形成结晶并沉积到关节、肾脏、皮下等部位。当尿酸盐结晶沉积在关节及关节周围软组织后，可吸引大量白细胞并引起炎症反应，导致痛风性关节炎。基本病因遗传因素：约有30个基因与痛风性关节炎的发生有关，这些基因大多使尿酸生成增多或排泄减少，故该病具有家族遗传性，具有家族史的患者病情更重，发病更早。诱发因素诱发因素关节损伤如外伤、外科手术、走路过多、穿鞋过紧等，均可能诱发痛风性关节炎。诱发因素饮食习惯：高嘌呤饮食、大量饮酒和高糖饮食会导致体内尿酸生成过多，继而诱发痛风性关节炎。诱发因素药物：某些药物可导致肾脏对尿酸的排泄能力下降，从而导致血尿酸水平增高，增加痛风性关节炎的风险，如噻嗪类利尿剂、维生素B12、环孢素、抗结核药物、烟酸、华法林、小剂量阿司匹林等。诱发因素环境因素：过度劳累、脱水、受冷、受潮等易导致痛风性关节炎发作。诱发因素心理因素：精神紧张等也可以诱发痛风性关节炎。诱发因素肥胖：肥胖可能直接增加痛风性关节炎的风险，或通过诱发其他慢性疾病间接增加痛风性关节炎的风险。诱发因素其他疾病：患者患有家族性幼年高尿酸性肾病等遗传病，或存在急慢性白血病、肾脏疾病、糖尿病酮症酸中毒等疾病时，可以通过影响尿酸的合成或排泄，导致血尿酸水平升高，引起痛风性关节炎。症状痛风性关节炎的患者症状在急性期和慢性期有所差异，急性期主要表现为关节的红、肿、热、痛，慢性期主要表现为关节畸形或功能受损。此外，多数患者可伴有肾功能损伤等关节外的表现。
典型症状慢性痛风性关节炎：多由急性痛风性关节炎反复发作转化而来或因为治疗不规范引起，从急性关节炎初次发作到慢性关节炎形成大约为10年。症状相对缓和，主要表现为关节的不规则肿胀、疼痛，多为不对称的，随着疾病的发展，可出现关节僵硬、畸形或功能受损、活动不便等症状。
伴随症状肾脏病变症状：痛风性关节炎患者久治不愈往往伴随肾脏损害，主要表现为：尿酸性肾结石：由多余的尿酸盐结晶沉积在泌尿系统造成，如果尿酸盐结晶小，可随尿排出，患者多无明显症状；如果尿酸盐结晶聚集成块，难以排出时，可引起排尿困难、血尿、肾绞痛、肾脏炎症等表现。痛风性肾病：由细小的尿酸盐结晶沉积在肾间质引发炎症导致，疾病刚发生时症状不明显，主要临床表现为肾脏的浓缩功能下降，即排尿增多，且尿液相对稀释等；疾病晚期肾功能受影响严重，主要表现为贫血、高血压、水肿等。急性肾衰竭：由尿酸水平急剧升高，大量尿酸盐结晶堵塞肾脏所致，主要表现为少尿甚至无尿，若治疗不及时，可导致死亡。其他症状急性痛风性关节炎的患者有时还会出现发热、寒战、乏力等全身症状；慢性痛风性关节炎患者若痛风石大量沉积，可造成关节畸形，导致残疾。就诊要点对于长期高嘌呤饮食的患者，或已经诊断为高尿酸血症的患者，或对于有痛风家族史的人群，应该定期进行体检，以便尽早发现。当患者出现了关节的红、肿、热、痛或关节变形等症状时，应该及时就医。诊断依据就医时，医生可能会问如下问题：目前存在哪些症状；什么时候出现的；关节疼痛的特点，发生频率，持续时间；亲属中是否有痛风患者；日常饮食特点，是否经常喝酒；使用过哪些药物，效果如何。医生诊断时，一般根据患者的病史和临床表现等会初步怀疑该病，之后通过关节液内容物检查发现特异性尿酸盐结晶，是诊断痛风性关节炎的金标准。此外，通过影像学检查、实验室检查等一系列相关检查，可帮助排除其他疾病。相关检查特殊检查关节液内容物检查：该检查是痛风性关节炎诊断的“金标准”，主要方法为使用偏振光显微镜检查关节液中是否存在尿酸盐结晶。HLA-B*5801基因检测主要针对计划使用别嘌醇进行治疗的患者，通过基因检测，可以有效预防不良反应的发生。
影像学检查超声：检查患者是否同时存在尿酸盐肾病或尿路结石，也可用于观察病变部位是否存在痛风性关节炎的病变特征，有利于痛风性关节炎的诊断。X线、计算机断层扫描、核磁：可显示尿酸盐晶体对关节软组织造成的破坏，用于判断疾病严重程度，排除其他原因引起的关节炎症。双能CT：观察患者关节部位是否存在痛风石，用于慢性痛风性关节炎的诊断。
实验室检查血尿酸检测：监测血液中的尿酸水平，判断患者是否存在高尿酸血症。尿尿酸测定：辅助判断患者体内尿酸的代谢是否正常。其他：包括血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖等指标，有利于确定患者有无其他基础疾病。
鉴别诊断（一）急性痛风性关节炎和急性风湿热、丹毒、蜂窝织炎、创伤性关节炎、化脓性关节炎等疾病有相似之处；慢性痛风性关节炎与类风湿性关节炎、结核感染过敏性关节炎、银屑病性关节炎等疾病相似，医生将从影像学、内分泌检查等多个方面详细检查后进行判断。
急性风湿热：两者症状相似，但本病多在儿童和青少年中发生，而且疾病常累及多个关节，病理检查可检测到链球菌感染。
丹毒、蜂窝织炎急性痛风性关节炎可引起关节周围皮肤红肿、发热，与本病相似，但本病关节一般无压痛，且常伴有发热、寒战等全身反应，发炎部位附近可能存在皮肤伤口或感染。创伤性关节炎可引起关节的红肿、疼痛，与急性痛风性关节炎相似，但本病患者多有关节外伤的病史，而且血尿酸水平一般正常，实验室检查时关节液中无尿酸盐结晶。化脓性关节炎两者症状相似，但本病多见于年老体弱的患者或儿童，常在单个大关节发生，患者有明显的寒战、高热，症状严重，关节液中可培养出细菌，并且血尿酸水平正常。
慢性痛风性关节炎鉴别诊断类风湿关节炎两者症状相似，但本病女性常见，病变往往对称性地累及双手关节，晨起时关节僵硬，症状持续时间久，此外，类风湿因子及类风湿关节炎相关抗体检查结果为阳性。
结核感染过敏性关节炎患者可能有急性关节炎的病史，与慢性痛风性关节炎相似，但本病患者一般有结核菌感染的病史，主要表现为午后低热、盗汗、乏力、消瘦等。此外，关节疼痛部位不固定，常可改变，且在疼痛部位周围可见结节性红斑，实验室检查时可发现结核菌素试验阳性。银屑病性关节炎患者有关节功能受损的表现，与慢性痛风性关节炎相似，但本病的患者还存在指甲病变、皮肤表面银屑状或鱼鳞状改变的特征，病变往往累及手指间关节。
痛风性关节炎治疗原则痛风性关节炎的治疗包括生活方式管理和药物治疗。其中，药物治疗包括急性期的抗炎镇痛治疗和慢性期的降尿酸治疗。急性期的治疗目的为快速控制炎症，缓解患者疼痛；慢性期的治疗目的为控制高尿酸血症，防止疾病再次急性发作，预防肾功能损伤。该病为终身性疾病，治疗后仍应定期复查。急性期治疗非药物治疗：患者应注意卧床休息，疼痛一侧肢体应当抬高，在疼痛出现后应尽快使用药物控制症状。药物治疗：秋水仙碱：它能够快速控制炎症反应，消肿止痛，但其可能导致肝肾功能和骨髓造血功能损伤，使用时应注意定期到医院复查肝肾功能及血常规。非甾体抗炎药：如布洛芬、洛索洛芬、帕瑞昔布、塞来昔布等，应选择药物的速效剂型，快速缓解疼痛，但这些药物可能引起消化道出血和肾功能损伤，有活动性的胃肠道出血、穿孔的患者避免使用，同时用药期间应该多饮水，并且定期监测肾功能。糖皮质激素：适用于对秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或存在使用禁忌症，或者急性痛风性关节炎发作时全身症状明显的患者。该类药物不应长期使用，同时使用期间应关注高血压、高血脂、高血糖、胃肠道不适等不良反应。如既往长期应用降尿酸治疗，急性发作期不建议停用降尿酸治疗；如既往未行降尿酸治疗，而评估存在降尿酸指征，最新指南推荐，急性期可以考虑行降尿酸治疗。一般治疗调整患者的生活方式，改变不良的饮食习惯。积极控制高血压、高血糖等基础疾病。尽可能减少应用引起尿酸水平增高的药物，如噻嗪类利尿剂等。其他可导致尿酸升高的药物应咨询专科医生决定能否停用或减量，如抗结核药物、肿瘤化疗药物等。急性期应卧床休息，局部固定，用冷毛巾为疼痛部位镇痛，一天之后可以热敷，等症状控制后可逐渐开始运动。保持每天的饮水量在2L以上，促进尿酸排泄。药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。
急性期的药物治疗见急性期治疗部分，本部分主要介绍慢性期的降尿酸治疗。初始降尿酸治疗期间，建议每2~4周监测一次血尿酸水平，如果未达到治疗目标，可以逐步调整药物剂量或更换治疗方案。1）抑制尿酸生成-别嘌醇
降尿酸治疗的一线药物，用药剂量因人而异，一般从小剂量开始逐步加量。该药物可导致肾功能下降，因此，肾功能不全的患者应谨慎使用，同时，用药期间应注意规律监测肾功能。此外，对于HLA-B*5801基因阳性的患者，使用别嘌醇时容易发生荨麻疹、瘙痒性丘疹等皮肤不良反应，严重者需紧急就医。故如有条件，可在治疗前检测HLA-B*5801基因，结果阳性的患者可选择其他药物。抑制尿酸生成-非布司他本药使用时应该根据肾功能情况进行剂量调整，通常情况下，轻中度肾功能损伤的患者不需要调整剂量，而重度肾功能损伤的患者应尽量避免使用。
因为本药可能导致患者血栓风险增加，提高心绞痛、心梗、心衰的发病风险，不适合于心血管疾病患者。促进尿酸排泄-苯溴马隆促进尿酸排泄每天早上空腹服用一次，用药期间需多饮水，增加尿量，避免尿酸结晶在肾脏沉积。（4）手术治疗
手术治疗当患者存在以下情况时，如：痛风石不断变大，造成患者生活质量下降；痛风结节表皮破溃，迁延不愈；痛风急性发作而药物治疗无效；患者存在关节变形等，需进行手术治疗。预后痛风性关节炎是一种终身性疾病，通过积极的治疗预后多较好。急性痛风性关节炎具有自愈性，通常在起病后的数天或数周内自行缓解，但易复发，如果不及时控制，疾病反复发作或迁延不愈可引起慢性痛风性关节炎，导致关节畸形或功能损伤，影响正常的工作生活。对于有该病家族史、血尿酸水平显著升高，以及疾病发生时年龄小或疾病反复发作的患者，往往预后较差。此外，合并高血压、糖尿病等疾病的患者，预后通常也较差，病情严重者甚至可导致死亡。并发症代谢综合征：痛风性关节炎的患者多存在体内代谢紊乱，容易出现高血压、高血脂、糖尿病、过度肥胖等代谢综合征的表现。心血管疾病：痛风性关节炎的患者多同时伴有高尿酸血症，会增加心血管疾病的发生风险。缺血性卒中：痛风性关节炎的患者往往血尿酸水平高，可增加缺血性脑卒中的风险。日常生活管理改善生活方式是治疗痛风及高尿酸血症的核心，特别是对于早期发现的患者。治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，合理的综合治疗能提高其生命质量，减少并发症的发生,改善预后。痛风性关节炎的日常生活管理重在控制饮食、适量运动，同时，应避免饮酒，养成良好的生活习惯。此外，避免湿冷环境、过度劳累、情绪紧张等诱发因素，有利于预防该病的发生。护理须知室内环境：保持家庭环境的清洁，多通风，保持适宜的温度和空气湿度，避免患者受寒。日常监督：协助患者做好病情的日常监测，鼓励患者坚持运动，控制体重以及定期随访。心理支持：家人应关注患者的心理状态，并给予患者足够的心理支持。安全防护：对于已经发生关节功能受损，影响了日常活动的患者，家属应密切关注，避免患者因活动受限而发生摔倒等不必要的伤害。日常生活饮食管理(管住嘴、迈开腿、减体重、多饮水)低嘌呤饮食：多吃低嘌呤食物，如水果、谷物，以及油菜、白菜、胡萝卜等黄、绿色蔬菜，而对于动物内脏、海产品、肉汤、菠菜等含有丰富嘌呤的食物，应避免食用。严格低嘌呤饮食中碳水化合物供能比例过高，容易引起胰岛素抵抗，减少尿酸排泄,引起血尿酸升高。食物对高尿酸血症和痛风患者的危害，不能单纯以嘌呤含量来界定。目前，强调每日饮食嘌呤含量控制在200mg以下，避免摄入高嘌呤动物性食品（如动 物内脏、甲壳类、浓肉汤和肉汁等），限制或减少红肉摄入。戒除不良嗜好：避免辛辣刺激的食物，少饮浓茶、咖啡，同时尽量避免饮酒。多饮水：养成多喝水的习惯，每天的饮水量最好控制在2L以上，以便促进尿酸排出。合理规划运动：急性期应当避免运动，注意卧床休息，可将肢体疼痛的一侧适当抬高；症状控制后，可以从轻量运动开始，逐渐恢复运动，但仍应避免剧烈运动，可以选择太极、慢跑等方式，每周锻炼4~5次，每次活动半小时左右。控制体重：通过改变饮食结构、均衡饮食，以及适度运动保持合适的体重。放松心情：通过听音乐，与家人沟通等及时排遣自己的压力，避免过度紧张。日常病情监测患者应定期体检，规律复诊，通过监测血尿酸的水平等指标观察疾病的控制情况。此外，用药期间患者应做好监测，观察记录恶心、呕吐、胃肠道不适等药物不良反应，如有异常，应及时就诊。特殊注意事项痛风性关节炎是一种终身性的疾病，患者需定期到医院监测血尿酸水平，通过日常生活管理以及药物治疗等方式防止疾病复发。治疗期间应关注药物不良反应，尤其在使用别嘌醇时，如果皮肤开始起疹子或出现其他可疑改变，应立即就医，调整治疗方案。做好日常生活管理，养成良好的生活方式和饮食习惯，有利于痛风性关节炎的预防和治疗。预防措施避免湿冷环境、过度劳累、情绪紧张等诱因，同时调整生活方式，做好低嘌呤饮食、适度运动等日常生活管理，有利于痛风性关节炎的预防。此外，当急性痛风性关节炎的患者症状控制后，在进行降尿酸治疗的同时，可使用小剂量的秋水仙碱或非甾体抗炎药预防疾病的复发。成都市西部痛风风湿医院风湿免疫科 彭吉云
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