编者按：原发性肝癌是目前我国常见恶性肿瘤及肿瘤致死病因，其中肝细胞癌（简称肝癌）约占85%。肝癌被称为“沉默的杀手”，每年肝癌初诊人数晚期比例为39.0%~53.6%，且多合并肝硬化、门脉高压等基础疾病，治疗难度大。近日，在沈阳召开的2024年第十七届全国肝脏疾病临床学术大会上，《国际肝病》就晚期原发性肝癌精细化诊疗管理等问题对解放军总医院第五医学中心陆荫英教授进行了专访，以下为采访实录。
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《国际肝病》：《晚期原发性肝癌精细化诊疗管理专家共识（2023年版）》（以下简称“共识”）相较于其他指南共识有哪些创新呢？
陆荫英教授：首先，在肝功能分级上，共识作出了更为精确的界定。过去，无论是巴塞罗那肝癌分期系统（BCLC）还是我国的原发性肝癌诊疗指南，对于晚期肝癌的界定都比较模糊，仅限定Child-Pugh A或B级。共识首先精确界定Child-Pugh B7作为判断晚期肝癌患者能否接受积极的局部或全身系统治疗的重要标准，对Child-Pugh 7分以下和7分以上的患者的分型和治疗推荐给出明确建议。这是我们第一个创新点，对晚期肝癌合并肝脏基础病以及肝硬化患者的肝功能的界定更加精准。
其次，门静脉癌栓也是影响肝癌患者整体生存的另一个重要因素。我们采用了中国的“程氏分型”标准，根据患者的预后和治疗获益进行分类，将门静脉癌栓分为4种类型，并将其纳入到晚期肝癌精细化分型的要素中进行综合考虑。
最后，Ⅲb期的肝癌患者是否应该对转移灶进行局部积极治疗一直存在争议。经过专家团队的共同讨论，我们梳理了近几年发表的临床研究，参考了国内外文献报道，决定将其他实体瘤中应用的“寡转移”概念引入到共识中，作为新的分型标准。
《国际肝病》：考虑到我国肝癌患者的流行病学特征，该共识有哪些特别之处？
陆荫英教授：这份共识的特别之处在于它充分考虑了我国肝癌患者的实际情况。
第一，因为我国大部分肝癌患者在HBV或HCV感染基础上合并肝硬化，这些患者肝功能较差。通过Child-Pugh7分的界定，我们能更科学地选择抗肿瘤治疗方案最佳适宜人群，并对患者的预后管理提供科学依据。在预防肝病相关不良反应、改善患者预后、延长患者生存期方面具有重要意义。
第二，在我国肝癌患者中，门静脉癌栓是一个较为突出的特点。我们采用程氏分型将门静脉癌栓型分为4种类型，并将肠系膜静脉内癌栓、腔静脉癌栓等纳入Ⅲa3期分型中，这也是分型创新的意义之一。
《国际肝病》：您认为共识为晚期原发性肝癌的临床诊疗带来了哪些积极影响？这一共识对于一线的临床医务人员在肝癌诊疗的实际应用中有何帮助？
陆荫英教授：共识发布已经过去了几个月的时间，在内科、介入科和外科、放疗科学界引起了强烈反响，大家对该共识作出了高度评价。
（1）对外科医生帮助
国内外指南都针对晚期肝癌患者是否可以接受手术切除一直存在争议，外科医生经常面临哪些患者可以进行外科手术，哪些患者不适合手术的问题。同时，随着靶向药物和免疫药物的联合应用，外科医生也在探讨哪些患者适合进行转化治疗，哪些患者适合新辅助治疗。这些定义直接影响了药物治疗和局部治疗的优先选择。
共识的推出为这些问题提供了相对明确的答案。该共识明确了Ⅲa1期的患者应按照可优选手术切除的管理模式进行新辅助治疗。而对于Ⅲa2期或Ⅲa3期的患者，共识则将其定义为初始不可手术切除的患者，需要进行转化治疗。这也为后续的临床研究和实验提供了明确的入排标准，有助于推动肝癌诊疗的进一步发展。
（2）对介入科医生的帮助
在晚期肝癌的治疗中，介入科医生主要采用两种局部介入治疗模式：经动脉插管化疗栓塞/栓塞术（TACE/TAE）和肝动脉灌注化疗（HAIC）。然而，在晚期肝癌领域，哪种患者适用哪种治疗一直存在混淆。
共识对上述问题给出了清晰的界定。对于Ⅲa2期的患者，我们首推局部TACE治疗。而对于Ⅲa3期的患者，由于TACE治疗可能无法带来明显获益，我们更倾向于优先选择HAIC治疗。
（3）对内科医生的帮助
首先，对于有肝脏基础病的患者，我们如何界定系统治疗的方式非常关键。对于Child-Pugh 7分的患者，内科医生可以放心地选择各种抗肿瘤药物。对于Child-Pugh 8分和9分的患者，临床医生可以通过积极的保肝治疗降低患者的分值，或通过多学科讨论，为患者提供积极治疗，减少肝脏相关并发症的发生，提高局部或全身抗肿瘤治疗的疗效，从而增加患者的治疗获益和长期获益。
此外，该共识还涉及门静脉高压患者的特殊管理。例如，在选择系统抗肿瘤药物治疗时，我们提供了如何评估、选择和管理这类患者的指导意见。众所周知，影响患者总生存期（OS）的不仅仅是肿瘤本身，还可能是门静脉高压相关并发症，如腹水、肝性脑病和出血等。因此，共识中提供了治疗前后临床管理的指导意见，以帮助医生更好地管理这类患者，延长他们的生存期。
另外，我们还特别关注了HBV和HCV病毒再激活的情况。共识参考了我们课题组和国际、国内相关大样本的临床研究结果，提出病毒再激活的患者是发生肿瘤的复发或再进展的高危人群。虽然目前还在探讨其中的因果关系，但在共识中为这部分患者的临床治疗管理提供了详细的建议。
（4）对放疗科医生的帮助
放疗作为治疗肝癌的一种重要手段，如何与其他科室配合，针对肝脏局部疾病和转移灶进行治疗，一直是一个需要明确的问题。对于外科手术前的辅助放疗、围手术期的放疗，以及哪些转移灶可以进行局部放疗，共识中都给出了相对明确的建议。这些建议为放疗科医生在处理肝癌患者时提供了重要的参考。
总之，该共识对各科医生都起到了非常明确的指导作用。它不仅为当前的临床实践提供了帮助，而且对未来进行晚期肝癌临床研究也具有重要意义。根据我们的专家共识，研究人员可以更加清晰地界定患者的入排标准，从而推动肝癌治疗的进步。
《国际肝病》：在推广这份共识时，您认为有哪些关键的措施或者策略呢？
陆荫英教授：推广共识需要各位专家共同努力。在推广过程中，我们主要采取了以下几种策略：
首先，我们通过学术会议，站在不同医生的视角对共识进行了解读和剖析。
其次，我们正在进行一些真实性的研究，邀请了肿瘤内科、外科、介入科、放疗科等领域的专家，结合该共识和入排标准，开展全国多中心的观察性或前瞻性临床研究，利用这些研究数据进一步夯实和提升我们共识的循证医学证据级别。
此外，对于基层医生来说，共识将晚期肝癌从现有指南推荐的两大类细分为七小类，其中涉及许多变量和后续治疗过程中的管理等问题。这对没有长期大量接触肝胆肿瘤患者的医生来说可能是一个挑战。为了解决这个问题，我们推出了一个APP，医生只需注册并输入核心参数，APP就能自动进行分级并推荐优选的治疗方案排序。这个APP相当于一个电子版的专家共识，可以定期更新指南和共识内容，使医生能够便捷地获取核心知识。未来，我们还将开发更多功能，如让患者通过APP进行简单的数据库管理，以便医生更好地进行全程精细化管理。
《国际肝病》：您认为共识还存在哪些不足或需要完善的地方？针对这些不足，您和团队计划如何进行后续的研究和改进？
陆荫英教授：我认为共识还存在很多进步的空间：
在外科领域中，共识仅仅对可切或不可切进行了界定，明晰了新辅助和转化治疗患者类型。但在围手术期管理模式上，如新辅助治疗的时间、停药的时间点以及如何预防复发等方面，还存在许多不足。这些都需要我们通过新的临床试验和临床研究来进一步界定和夯实。
在药物治疗方面，尽管一线治疗有多种选择，但对于一线靶免方案的最佳适宜人群、靶免联合方案治疗进展的后线治疗药物选择，以及不同肝功能状态、门脉高压状态、基因分型和免疫分型的患者，药物的选择仍然存在很大的模糊地带。我们需要进行更多的研究来明确这些药物的优选方案。
对于放疗科的医生来说，也存在一些需要进一步研究的问题。例如，如何确定放疗的最佳时机和方式，以及放疗与其他治疗的结合和管理等。这些问题都需要我们通过临床研究来寻找答案。近日发表在Journal of Hepatology杂志的一项韩国学者的研究，采用寡转移灶对患者进行分型，研究结果发现，寡转移患者接受放疗后OS很长，这对我们的工作很有启发。
在介入治疗方面，我们也需要进一步探讨如何优化治疗方案。例如，何时进行TACE治疗、HAIC治疗或TACE联合HAIC治疗，以及治疗前后如何靶免药物联用策略等。
针对这些不足，我们将继续设立回顾性或前瞻性的多中心临床研究，以夯实我们的专家共识。同时，我们也鼓励有兴趣的医生和专家牵头进行大型的多中心研究，以帮助我们更好地完善共识。
最后，对患者进行全流程的精细化管理很重要。为此，我们正在开发一款院后管理的APP，希望患者和医生都能更好地运用它来进行全流程的管理。我相信，只有大家齐心协力开展临床研究和实践，我们才能不断完善共识，提高患者的生存质量。
