七十多岁的姜老太，最近被胆绞痛折磨的痛苦不堪，每天下午的频发发作，让老太太自杀的心思都有了，到医院检查，彩超提示：胆囊内的多发结石，但血象不高，不符合住院输液的条件，口服药物效果又不明显，这可愁坏了老两口和子女们，一番商议，最后决定寻求中医治疗。

胆绞痛，谁痛谁知道。

来诊时查体发现：患者右上腹胆囊区压痛明显，无反跳痛；症状舌脉：每日下午2-3时的疼痛准时发作，呈持续性绞痛，可自行缓解，伴心腹部持续性如火炭样的烧灼感，胸闷憋气，口干口苦，纳呆眠差，小便黄赤，大便可，舌质暗红，苔略黄腻干。综合判断，西医诊断为胆囊结石诱发的胆绞痛是没有错的，从中医角度考虑，姜老太病在少阳，证属肝胆蕴热之胁痛，诊断清楚了，接下来的就是治疗。择双侧胆囊穴为主穴，得气后施以强刺激手法，配穴：日月、期门、四关、外关、丘墟、侠溪、膻中、中脘，并配合中药内服，以小柴胡加石膏汤为底加减，具体方药如下：

柴 胡 25g 黄 芩 10g 石 膏 30g 先煎 炒川楝子 15g

醋延胡索 15g 瓜 蒌 30g 厚 朴 12g 醋 香 附 15g

生地 黄 15g 当 归 15g 乌 梅 30g 金 钱 草 30g

盐 知 母 15g 海 金 沙 15g 包煎 盐车前子 15g 包煎 夏 枯 草 12g

远 志 15g 首 乌 藤 30g 片 姜 黄 15g 郁 金 15g

4剂水煎服，日一剂，早晚分服。

因为是代煎，姜老太当天并没有吃上中药，但针刺后，老太太的疼痛虽然依旧发作，程度已经缓解了很多，针药并用4日，患者疼痛进一步减轻，但每日下午2-3时，疼痛发作依旧。再诊的时候，姜老太问我，能不能把方子给调整一下，思量再三，患者证型清楚，用药亦无明显差错，而且患者已经收到了效果，效不更方，只是笔者做了一个小小的变动，但就是这个小小的变动，让姜老太的疼痛完全缓解了。

先其时而治

方药没有变动，针刺选穴及手法没有变动，笔者变动的是治疗时间。《伤寒论》第54条中云：“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这段话什么意思呢？病人脏腑并无其他疾病，但就是会时不时的发热自汗出，却反复治疗不能痊愈，这是卫气不和的原因，在治法上必须在发作之前，用桂枝汤微发其汗，以和其卫气，卫气和，则病愈。而姜老太的胆绞痛发作时间几乎固定，就是下午2-3时发作，那么我们在下午1-2时就把中药服上，针灸扎上，不正是“先其时而治”吗？“用药如用兵”，在敌军未动而欲动之时，迁一军伏于敌军必经之道，闻其声鼓噪而出，诸葛孔明的御兵之道，不也是可以用于治病救人的吗？

用药如用兵

一周的治疗时间，让姜老太的胆绞痛发作得到有效控制，因为同时还患有较为严重的冠脉狭窄，医院一下催促其早日行支架放置治疗，胆绞痛的发作让手术时间一拖再拖，疼痛终于缓解了，姜老太也将择日行心脏手术的治疗。

行医需要更多的智慧。

在该病证的治疗过程中，笔者的思路改变主要还是受到仲景先师的学术思想影响。医圣张仲景在一千七百多年前的《伤寒杂病论》一书中，就反复的提出了“未病先防、既病防渐”的“治未病”的思想，也创新性提出了“先其时而治”的预防性治疗措施。在《金匮要略·脏腑经络先后病》篇中，有这样的论述：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”借此来说明五脏之间互有联系，互有影响，一脏有病，可以影响他脏，肝木有疾，可以乘克脾土，但如脾强，就不易被肝所乘，故临床上见肝病时，就应想到脾会受牵连，此时不管见到或未见到脾病表现，治疗都要考虑实脾，使脾气充实能防病抗病，此义在《伤寒论》第100条中也表现得淋漓尽致。原文中云：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”大凡弦脉为肝病主脉，涩脉主虚，此条乃少阳病兼夹里虚之证，腹中急痛，可因肝胆病所致，亦可因里虚所致。但仲景施治“先与小建中汤”，就是其“见肝之病．知肝传脾，当先实脾”的“治未病”思想体现。待脾气充实，因虚所致之病当迎刃而解，如若仍“不差者”，则知病在少阳肝胆，再与小柴胡汤治之。

再回过头来看上述的《伤寒论》第54条：“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”先其时者，乃未发热之先也，在未热未汗之时，预用桂枝汤解肌发汗，迎而夺之，以遏其势，则热退汗敛，而病自愈，仲景之圣名，果不虚焉。

我是威海市中医院治未病中心（针灸八科）全科医生宋国政，根据临床实践，结合生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、基层卫生建设、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请关注、点赞或转发，谢谢了！