经常看张医生视频的朋友会发现，张医生在一段时间以来，一直在为朋友们聊与心衰有关的知识。经过这段时间的努力，大多数的一线用药咱们已经解读完毕。下面进入最后一部分用药知识，这部分涉及到一些具有争议的药物。
今天咱们主要聊3种具有争议的药物，分别是抗凝药，阿片类药物和β-受体阻滞剂，就是朋友们非常熟悉的洛尔类药物。这3类药物到底在心衰病人中能不能用？其实这个问题不只在病人之间有争论，即使在医生中间，也是有意见的分歧的。今天咱们就来聊一下这部分的内容
开始之前张医生需要提醒朋友们的是，张医生在文章中提到的所有证据和观点，均来自于国内一线指南，并非张医生个人的主观臆断，所以当我们意见不一致的时候，我们需要理性的争论。下面咱们进入正题。
心衰的病人需要使用抗凝药吗？朋友们发现没有，很多心衰的病人在应用抗凝药物，为什么心衰病人要服用这种药物呢？这是因为，血栓栓塞是心衰病人重要的并发症。这类病人广泛存在血液高凝状态，非常容易形成血栓。但是，这种药物不是每位有心衰的病人都需要使用的。
之所以这样说，是因为枪能走火，剑有双刃，是药就有副作用，而抗凝药最让人担心的副作用就是可能引发出血，所以，我们使用这类药物之前，一定要确定，我们的获益要远远大于我们承担的风险。下面，我们用数据说话。
研究表明，心衰病人血栓栓塞风险为每年1.0% ～ 4.5%。住院的心衰病人发生有症状的肺动脉栓塞和深静脉血栓栓塞的风险分别为非心衰患者的 2.15 倍和 1.21 倍，更让人感到担心的是，这类疾病临床表现不一，鉴别困难，发生意外的风险可能会更高。很多病人甚至都已经快要出院的时候，突然发病，导致病人病情加重甚至死亡。
另一个研究发现，心衰住院病人如果给予依诺肝素40mg，每日只需1次，深静脉血栓风险就会从14.5%降低到4.0% 。这么大幅度的下降，我们一下子就可以弄明白使用抗凝药的意义。
有一定医学知识的朋友都知道，心衰伴发房颤会进一步增加血栓栓塞并发症风险。所以，伴发房颤的心衰朋友，应接受维生素 K 拮抗剂或新型口服抗凝药治疗，除非有禁忌症。
聊到这里有一个问题，不知道朋友们想过没有，这两类药物相比，哪种疗效会更好一点呢？统计表明，与华法林相比，新型口服抗凝药可以将卒中或体循环栓塞风险降低 14% ，大出血率降低23% ，颅内出血率降低57%。正因如此，现在应用华法林的朋友非常少了，除了心脏瓣膜有问题的朋友外，大多数人都在使用新型抗凝药物来预防血栓形成。
需要提醒朋友们的是，在心衰病人中，慢性肾脏病的患病率较高，很多医生都认为，重度肾功能不全的病人是不能使用新型口服抗凝药物的。中度肾功能不全病人可以在严密监测下可以考虑使用新型口服抗凝药。
多数射血分数减低型病人合并冠状动脉疾病，对于那些不伴有房颤病人，是否进行抗凝治疗尚存在一定的争议。 有的医生建议，对于冠心病心衰住院史的射血分数降低型病人，可以启用利伐沙班治疗。另外一些医生对此表示反对，我想这些医生担心的就是出血问题。
而一项外国研究认为，对于合并冠心病、射血分数＞30% 的射血分数减低型心衰病人，在使用阿司匹林的基础上加用利伐沙班，可以起到减少卒中和死亡风险。从这里我们可以看出，这是一个公说公有理，婆说婆有理的的问题，具体该怎样解决，还得结合每位朋友的不同情况，去完成个体化的治疗。
心衰的病人可以使用阿片类药物吗？聊完了抗凝药，咱们再来聊一聊阿片类药物。说到阿片类药物，朋友们往往讳莫如深，因为这里就包含有吗啡，这是被国家严格限制的药物，因为它具有成瘾性。
其实阿片类药物是一个大家族，不只有吗啡，在张医生所在的科室，单纯阿片类药物就有5种之多。很多朋友表示不理解，同一类药物为什么要准备那么多种？这是因为：不同的药物，特点不同，所以，适合不同的病人使用。
细心的朋友会发现，医生在心衰病人抢救的时候，往往会用一点吗啡，由于其独特的药理学作用，长期以来，这类药物一直是治疗急性左心衰竭的经典药物。
但让人万万没想到的是，急性失代偿心衰国家注册研究结果和近期几项系统综述与 Meta 分析均提示，急性左心衰病人应用吗啡后，机械通气比例增多、在ICU时间和住院时间均延长，而且病死率可能更高，因此，吗啡治疗急性左心衰的安全性受到质疑，现在已经不推荐常规使用。
看到这里，很多朋友不免会感到担心，这是不是就意味着吗啡在治疗心衰方面就不能使用了呢？
怎么看待这个问题呢？因为张医生接触这类病人比较多，所以，对这个研究结论还是有一定的质疑的。心衰病人需要用到阿片类药物的病人，基本都属于那种病情都非常重，随时都有生命危险的病人。
这些病人本身就是属于机械通气几率高，ICU住院时间也比其他病人长，相对应的，住院时间也会长。如果把这些问题都归咎于吗啡，显然是不合理的。
当然指南给出的推荐也是，对待那些烦躁不安，又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的病人，可应用小剂量吗啡缓慢静脉注射。
这是因为应用阿片类药物会兼具镇痛、镇静和减轻心脏负荷的多重效应，获益明确。不管怎么说，还是要提醒朋友们，使用这类药物，还要注意个体化，毕竟人们对这类药物比较敏感，医院管理也比较严格。
很多朋友会担心产生成瘾性，如果您真这么想，那就有点多虑了，因为咱们使用的剂量是非常小的，也不会长时间的使用，仅作为一种抢救方式在应用，是不会产生成瘾性的。其实最该担心的应该是这类药物对呼吸功能的抑制。
另外，这类药物还有慢性便秘、出汗过多、嗜睡或性欲降低等副作用，由于大多数病人都只需要使用一次，所以，对副作用的担忧没有那么大。
洛尔类药物能不能使用？咱们再来看一看β－受体阻滞剂，就是朋友们非常熟悉的洛尔类药物，比如：美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔等。有一定医学知识的朋友都知道，这类药可以减慢心率，降低血压，这么一看，心衰的病人似乎非常适合使用这类药物，因为，心衰病人大多数心跳速度比较快，而洛尔类药物可以有效的降低心率。
但是，让人感到奇怪的是，目前尚无随机临床研究证明，使用洛尔类治疗急性心衰，可以改善急性期病情。也就是说，在心衰的急性期，使用这类药物时没有效果的，这个研究结论就太吓人了，那到底该不该用呢？
指南里的观点是：若急性心衰病人发生持续的心肌缺血或心动过速，在除外严重收缩功能降低、低血压及其他禁忌症的情况下，可考虑谨慎地静脉使用洛尔类药物，以期打断“缺血—心衰—交感神经激活—缺血”这一恶性循环。
此外，洛尔类药物能很好的控制急性房颤心室率，特别是对于伴有交感张力高的急性心衰病人，能更快地发挥功效；张医生经常见到这种病人，他们的表现非常相像，都是感到非常热，胸腔似乎有一团火在烧，要求吃冷饮或冷面。
张医生一看到这样的病人就会感到担心，这意味着他们的交感神经兴奋性非常高，病情已经进展的非常重的地步了，随时可能出现生命危险。而洛尔类药物对于这类朋友，可能会起到至关重要的作用。
多项高质量研究证实，洛尔类药物还可以降低合并房颤心衰患者的病死率。但需要提醒朋友们的是，射血分数降低的急性心衰，若未长期行洛尔类药物治疗，是不宜在早期治疗阶段使用的; 若是平时服用洛尔类药物的病人， 除非有明显低血压或有明显灌注，否则，洛尔类药物可根据耐受情况下，可以继续使用。
部分研究表明，对于急性心衰住院病人，停用洛尔类药物与住院病死率、短期病死率和短期再住院或死亡率增高相关。但需要提醒朋友们的是，严重的容量超负荷或需要正性肌力药支持的病人，不能用洛尔类药物。
总结一下，这三类药物虽然不是心衰治疗必须使用的药物，但是，在各种的适应症里，这3类药物都能起到出奇制胜的目的，所以，有心脏病的朋友，在日常生活中需要给予一定的关注。
参考文献
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［2］ Beemath A，Stein PD，Skaf E，et al． Ｒisk of venous thromboembolism in patients hospitalized with heart failure［J］． Am J Caldiol，2006，98( 6) : 793 － 795．
