作者：医法汇

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案情简介

患者付先生（72岁）, 因“腹胀、食欲不振半个月余”到县医院就医，入院后完善相关检查，行结肠水疗后有大便排出……胸部全腹CT示胆囊结石。入院第3天，患者镜检：白细胞明显增高，以粒细胞增高为主，C反应蛋白：140.08mg/L↑，其中WBC升高为危急值，给予更换抗生素为哌拉西林他唑巴坦继续抗感染治疗，复查全腹CT指导治疗。入院第4天，患者突发意识恍惚，能回答部分提问，四肢肌力差，考虑后循环血栓，建议行头颅CTA+脑CTP检查，必要时请神经外科会诊，监测生命体征；患者家属要求到市医院继续诊治，当日出院，出院诊断：1、腹腔感染（重症）2、基地动脉狭窄脑梗死？3、不完全性肠梗阻（粪石性）。

患者出院当日即入住市医院，入院诊断：1、胆囊结石并急性胆囊炎2、再生障碍性贫血等，入院后完善相关检查，明确诊断，抗菌药物控制感染、抑酸保肝补液。入院第二天早晨患者突发右下腹剧烈疼痛，CT：符合双肾多发动脉瘤并右肾动脉瘤破裂及右肾周血肿及腹腔积血表现，不除外右肾破裂，请结合临床……急症局麻下行右肾部分动脉瘤栓塞术，造影示：双侧肾动脉多发动脉瘤形成，右侧肾动脉可见造影剂外溢征象。术后造影复查造影剂外溢征象消失，其余血管血流通畅……术后次日，复查血常规、生化，经多学科讨论，考虑患者经介入治疗后再次出血，无有效治疗措施，建议输血补液，可转上级医院继续治疗。家属同意并于当日出院。

出院当日患者因“右肾动脉瘤栓塞术后腹痛1天”入住省医院。入院诊断：1、右肾动脉瘤破裂出血（介入栓塞术后）2、泌尿道感染3、再生障碍性贫血等。入院后完善相关检查，结合患者急诊CT及血常规结果，考虑患者目前病情稳定，可暂保守治疗，给予持续心电监护、无创血压监测、血氧饱和度监测并给予止痛、抗生素抗炎、降压治疗，嘱家属绝对卧床。入院第3天凌晨03:05分，患者突发腹部胀痛，考虑动脉瘤再次破裂，03:35分因患者病情加重转至重症医学科继续治疗，但在途中患者突发呼吸心脏骤停，转入重症医学科后给予持续抢救，但患者生命体征始终未恢复，最终于当日9:34分宣布临床死亡。尸检鉴定意见为，患者符合内脏动脉瘤（双肾、脾、肠系膜）破裂并发失血性休克死亡。

患者家属认为，三家医院均存在延误治疗的过错，迟迟不安排手术，导致患者最终死亡，起诉要求赔偿各项损失共计62万余元。

法院审理

鉴定意见认为：1、县医院存在给予患者结肠水疗及抗感染等治疗效果不明显，且感染指标加重情况下没有考虑到病情复杂性、没有进行多学科会诊；没有建议转往上级医院治疗的过错，该过错与其病情加重之间存在部分因果关系。建议过错原因力为轻微至无过错之间。2、市医院存在栓塞术后患者血色素下降明显，表明仍有出血存在，没有告知患者需行肾切除术止血治疗方法的过错，该过错与其病情加重之间存在部分因果关系。建议过错原因力为轻微原因力。3、省医院存在已知患者右肾动脉瘤介入术后右肾动脉瘤再次破裂出血需行手术治疗而没有及时行手术治疗的过错。该过错与患者因右肾动脉瘤破裂出血加重乃至死亡的损害后果之间均存在因果关系。建议过错原因力为次要原因。

一审法院认为，本案中三家医院均存在医疗过错，与患者损害后果之间存在因果关系，根据鉴定意见，确认县医院承担5%的赔偿责任、市医院承担10%的赔偿责任。省医院的过错，按该医院的诊疗水平，该过错与患者住院期间院方未尽到审慎注意义务密不可分，故在鉴定意见范围内酌情考虑加重赔偿比例，确定其承担35%的赔偿责任。判决三家医院分别赔偿患方各项损失2.9万余元、5.7万余元和19万余元。

患方不服，提起上诉。患方认为，省医院作为该地区最大的医院，在全国范围内也具有很大知名度，对其要求应更高，该院病历书写存在多处缺陷，大量告知文书缺少患方签字，入院记录患方签字处空空如也，明确说明了医院已将之前的入院记录调包，其不敢伪造患方签字，只能将空白处空着，另外，病人死亡四五个小时后，病历中还存在对病人进行检查的内容，该院伪造病历的情况客观存在，也应推定省医院承担赔偿责任。

二审法院认为，省医院确实存在病历书写不规范、医生交待病情用词不严谨、会诊意见记录存在歧义等瑕疵，但该瑕疵并未导致医方在治疗过程中对患者造成实体侵害，也未有证据证实与患者死亡后果存在因果关系，且一审期间已组织当事人对病历资料进行质证，双方对于病历真实性无异议并同意作为鉴定材料使用，综合在案证据，无法认定患方的异议与案涉损害后果之间的因果关系。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

本案系医疗机构延误治疗引发的医患纠纷。延误治疗是个概括性的说法，漏诊、未及时转诊、未尽高度注意义务等都可能会耽误患者的及时治疗，导致病情加重甚至出现无法挽救的后果。据医法汇《2023年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据统计显示，在审判实践中，未尽注意义务、延误治疗以及未尽告知义务仍然是医疗机构败诉的最主要原因。

我国《民法典》规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。此处的“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”体现了侵权责任法上的重要概念，即注意义务。医疗机构的注意义务体现在对患者病情变化的注意、诊疗方式的注意、手术操作的注意等方面，以避免患者遭受不应有的危险或损害的发生。本案中，县医院在对患者的诊疗过程中存在给予结肠水疗及抗感染等治疗效果不明显，且感染指标加重情况下没有考虑到病情复杂性、没有进行多学科会诊，也没有建议转往上级医院治疗，故此鉴定机构认定其存在一定过错。

医务人员在医疗活动中，应该具有与其医疗水准相应的高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的发生，违反该注意义务即为过错。本案患者入院时，省医院已明知患者右肾动脉瘤破裂出血，其作为地区最大的知名三级甲等综合医院，应有能力考虑到患者是否可能再次发生破裂，并及时会诊以防出现紧急情况，从而尽早给予患者相应的治疗方案，而医方并未进行相关会诊，仅考虑患者目前病情稳定，可暂保守治疗，直到患者突发腹部胀痛，才考虑动脉瘤再次破裂，最终因内脏动脉瘤（双肾、脾、肠系膜）破裂并发失血性休克，抢救无效死亡。故此，鉴定机构认定省医院存在医疗过错。

另外，本案还存在省医院违反病历书写制度的情形。病历是卫生行政部门进行医疗质量评价和管理、医保部门付费和监管的主要数据来源。其不仅是卫生行政部门对医疗机构行政处罚的主要证据，同时也是医疗诉讼中的重要依据，对案件结果有重大影响，医患双方往往围绕着病历问题产生争议，实践中亦确实存在部分医疗机构制作、保管、封存、拆封病历等不符合规范的情况。近年来，卫生行政部门因患者不服病历违规等问题投诉处理结果而提起的履责行政诉讼案件也呈上升态势。

关于病历问题对医方责任认定的影响问题，实践中常见的争议点集中在医疗机构是否存在隐匿、篡改、伪造病历的行为，其病历问题是否会影响医疗损害责任比例。据医法汇《2023年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据统计显示，2023年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为35.48%，较2022年的32.26%，增长了3.22%。病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为41.94%，较2022年的37.63%，增长了4.31%。由此可见，人民法院对医方存在问题病历的审查更为严格。

医疗质量安全核心制度是改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全的基础，医疗机构及其医务人员应当严格遵守，同时还需严格按照法律法规履行注意义务，避免因未尽注意义务而承担医疗损害赔偿责任。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）