本文来源：中华老年医学杂志, 2024,43(1) : 98-102. 本文作者：冯通慧 顾梦婷 项巧珍 陈新宇 夏燕飞 缓和镇静是缓和医疗的核心技术之一，缓和镇静是指在接受缓和医疗的患者中，当无法控制引发患者痛苦的病因时，使用药物降低患者意识水平以控制其对痛苦的感知力，此为缓和镇静的干预策略。老年人生命终末期可出现多种痛苦症状，由于多种共病、复杂用药及认知障碍的影响，难治性症状的管理更具有挑战性，如何在疾病状况复杂的老年人群中进行缓和镇静的临床实践和规范应用，涉及更复杂的生命相关问题。 一、老年人缓和镇静定义和发展状况 缓和镇静目前尚缺乏一致认可的定义，美国临终关怀与姑息治疗护士协会作出如下区分：普通镇静、缓和镇静及无意识缓和镇静。欧洲缓和医疗协会对缓和镇静的定义为：在患者已经接受缓和医疗的前提下，在患者、家属及医疗团队伦理上可接受的情况下，使用并监测药物诱导患者意识下降或达到无意识状态，以减轻患者用其他方法难以缓解的痛苦。 1991年Rober Enck首次提出缓和镇静的概念，1994年美国颁发了实施缓和镇静时对难治性痛苦症状评估和治疗的指南，美国内科医师协会于2000年发布相关指南，就缓和镇静的适应证、镇静深度、药物等作出了指导。荷兰的缓和镇静起步较早，2005年确立了相关指南，后续欧洲、北美、澳洲多个国家及日本相继发布缓和镇静指南，近年全世界各个缓和医疗中心报道的接受缓和镇静患者比例为16.3%～33.6%。 2005年华西医院姑息医学科开始研究缓和镇静在癌症患者中的应用，一些大型医院已建立诊疗流程规范，由于目前在我国相关研究有限，尚未出台相关指南。 二、老年人缓和镇静的应用决策 患者接受缓和镇静前，需满足以下指征：(1)处于终末期；(2)已接受了系统性的缓和医疗服务；(3)存在1个或者多个顽固性的症状，该症状导致无法忍受的痛苦；(4)患者存在实施缓和镇静的主观意愿。对于持续深度镇静的使用条件则更加苛刻，仅当间歇镇静效果不佳时，医疗团队需要再次确认患者情况才能考虑使用。缓和镇静按照镇静程度可分为轻度镇静(患者可以进行口头交流)和深度镇静(患者不能进行口头交流)；按照镇静时间可分为间歇镇静(如夜间镇静以辅助患者入睡)和持续镇静(包括持续渐进镇静和持续深度镇静)；按照镇静实施的地点可分为居家镇静和住院镇静。 缓和镇静的决策流程十分复杂，不同国家的流程存在差异。该流程应在患者顽固性痛苦症状出现前启动，主要内容应包括：(1)由患者书面或者口头申请，包括申请人、申请理由、希望接受何种形式镇静治疗和家属意见；(2)由医疗团队实施评估，应制定详细镇静方案，包括镇静目的、用药方案、配套监护措施等；(3)签署知情同意书，包括特殊情况下的代理人和监护人。北京协和医院安宁疗护缓和镇静的临床诊疗流程十分详细，在启动缓和镇静前，需要由2名缓和医疗专科医师评估患者并一致同意；取得患者或代理人的知情同意，并取得主管医生同意；讨论急救措施、生命支持治疗、液体治疗和人工营养事项并达成一致。 缓和镇静常用药物包括苯二氮类药物，如地西泮、咪达唑仑；抗精神病类药物，如氟哌啶醇、氯丙嗪；巴比妥类药物，戊巴比妥、硫喷妥钠、司可巴比妥及苯巴比妥；麻醉药物，如异丙酚、氯胺酮及右美托咪定，其中咪达唑仑是最常用的缓和镇静药物，是欧洲肿瘤内科协会、欧洲缓和医疗协会及荷兰缓和镇静国家指南推荐的首选缓和镇静药物。 接受缓和镇静的老年患者的主要诊断包括恶性肿瘤、神经系统疾病、心血管疾病、肺部疾病及其他疾病，当疾病发展到终末期，患者可能出现顽固性疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、癫痫、谵妄、躁动及心理痛苦等。 三、缓和镇静在不同疾病老年患者中的临床应用 1．缓和镇静用于老年终末期肿瘤患者： 恶性肿瘤已成为影响我国老年人生命和健康最重要的因素之一，2022年报道，中国老年男性和女性癌症年龄标准化发病率男性1 211.84/10万，女性779.11/10万，十分之一的癌症病例和五分之一的癌症死亡为老年人，占我国人口总数的近3%。老年晚期癌症患者临终期可能出现顽固性痛苦症状，如肿瘤扩散导致的疼痛、谵妄、呼吸困难等，或由治疗造成的恶心呕吐等难以忍受的不良反应，缓解这些症状是提高患者生命末期质量的重要内容。 缓和镇静目前应用于多种恶性肿瘤终末期患者，如肺恶性肿瘤、肝恶性肿瘤、脑恶性肿瘤等，对终末期恶性肿瘤患者实施缓和镇静，需要严密评估难治性症状、预计生存期和患者及家属意愿，选择合适的镇静药物及镇静方式。2023年荷兰发表了国际上第一项在晚期肿瘤患者中监测缓和镇静临床实践的国际性多中心、前瞻性观察性研究，难治性症状定义为患者的症状负担无法使用当前的治疗手段缓解，生存期有限并存在难治性症状者即可考虑使用缓和镇静，在不同国家和医疗机构缓和镇静的使用率差别较大，持续深度镇静的使用率亦存在差异(如丹麦2.5%，荷兰18.3%)。中国医科大学附属盛京医院对2018—2022年收治于临终关怀病房的17例终末期癌症患者开展缓和镇静，针对顽固性的呼吸困难使用右美托咪啶镇静，能够安全地缓解患者的痛苦症状。 2．缓和镇静应用于老年神经系统疾病患者： 2016年，全球伤残调整生命年的5个神经系统病因为卒中(42.2%)、头痛(偏头痛，16.3%)、痴呆(10.4%)、脑膜炎(7.9%)和癫痫(4.9%)。 终末期老年患者常见神经精神症状有妄想、幻觉、激越或攻击、抑郁或心境恶劣、焦虑、情感高涨或欣快、情感淡漠或漠不关心、脱抑制、易激惹或情绪不稳定、异常运动、睡眠夜间行为及食欲和进食障碍等，极端的神经精神症状对于患者本人、亲属及照护者会产生沉重的负担，改善大脑健康促进人类发展的全球协同行动认为应促进慢性及终末期神经系统疾病患者获得缓和医疗照护。 在荷兰的养老院中，当神经精神症状非常顽固时，会考虑对患者使用持续缓和镇静。2021年荷兰发表了一项对养老院痴呆及顽固性神经精神症状患者实施持续缓和镇静的研究，对于痴呆及极端顽固神经精神症状的患者，作出使用持续缓和镇静决策的过程非常复杂和烦冗，研究者认为持续缓和镇静对于以上患者是有益的治疗选择，然而在全球范围内，持续缓和镇静存在伦理学争议。 神经系统疾病能导致癫痫持续状态，具有较高的短期和长期死亡率。2014年的1例病例报道中，患者因进行性多灶性脑白质病发生了顽固性的癫痫持续状态，医疗团队使用了较高剂量的咪达唑仑实现了对患者癫痫持续状态的缓解。芬兰2023年发表对于癫痫持续状态患者启用缓和医疗时机的研究，对使用二线药物后癫痫持续者，在开启重症监护治疗前，可考虑使用缓和镇静，当患者显示出多种死亡征兆和极差的功能预后时，应允许患者在平静的环境中自然死亡。 在其他发生严重的顽固性症状的神经肌肉疾病患者中，也存在对缓和镇静的需求。2016年梅奥诊所的缓和医学部发表了1例先天性短颈综合征患者的病例报道，患者逐渐出现严重的全身性肌张力障碍并导致极端疼痛，虽然采取了积极的药物治疗及外科干预仍无法缓解，最终考虑使用缓和镇静缓解症状。阿片类药物具有中枢毒性反应，可能造成患者肌阵挛。在接受大剂量阿片类药物的晚期肿瘤患者中，可能出现难以忍受的神经肌肉不良反应，1例使用阿片类药物发生肌阵挛的患者，在使用其他所有方法均无效后，使用缓和镇静缓解了其肌阵挛造成的极端痛苦状态。 3．缓和镇静应用于老年心力衰竭患者： 心力衰竭呈进行性过程并且预后差，是老龄化社会日益增长的公共卫生问题。缓和镇静能够提高患者生命末期生存质量，与心力衰竭患者密切相关。 对于终末期心力衰竭患者，易发生呼吸困难、疼痛、出血、焦虑、幻觉、谵妄或者癫痫，较难精确预计患者生存期。纽约医学院威彻斯特医疗中心在2013年发表了关于老年晚期心力衰竭患者终末期治疗的研究，研究者认为对终末期心力衰竭患者死亡的精准预测极其困难，对难以控制的症状，有必要使用缓和镇静疗法，然而对于晚期心力衰竭患者，使用镇静药物可能加重低血压和低心排血症状，以致潜在缩短患者生命。 西班牙心脏病学会心力衰竭和老年心脏病学工作组于2019年发布了关于心力衰竭缓和医疗的专家共识和建议，对谵妄为主要顽固症状的患者，共识推荐一线药物为左美丙嗪，二线药物为咪达唑仑，对于呼吸困难、疼痛等其他顽固性症状，一线药物推荐咪达唑仑，二线药物推荐左美丙嗪，当这些药物均无效时，三线药物为苯巴比妥或丙泊酚。日本2019年一项针对心力衰竭患者使用缓和镇静的调查中，使用的药物为右美托咪啶或咪达唑仑，未接受镇静患者的原因为意识水平低下、无顽固的严重症状、患者病情迅速恶化、患者和家属意愿、患者病情不稳定(低血压和低氧血症)等。 缓和镇静在心力衰竭患者中有可能引起三重结果：缓解痛苦症状、降低意识和潜在的缩短生命可能，在实施过程中需要密切地评估与监测。 4．缓和镇静用于老年非恶性肺部疾病患者： 慢性阻塞性肺疾病是一种进行性疾病，患者呈现功能状态逐步下降的慢性病程，合并多次危及生命的急性加重阶段，2010年发表的全球疾病负担中，慢性阻塞性肺疾病是人群第三大最常见死因。在临终期，患者常出现加重的呼吸困难、疲乏虚弱、严重功能障碍、心情低落及疼痛。 由于慢性阻塞性肺疾病患者的预后难以预测，外加患者接受多种生命支持治疗，对此类患者作出临终期决策极其困难。现有的研究结果显示，慢性阻塞性肺疾病患者较肺癌患者接受的缓和医疗质量更差，接受个体化缓和医疗的可能性更低。2021年西班牙一项研究结果显示能够接受缓和镇静的慢性阻塞性肺疾病患者较肺癌患者更少。 在新型冠状病毒感染疾病(COVID)全球大流行期间，临床观察到老年COVID患者的状况迅速恶化，缓和镇静是有效管理临床症状并提供支持性照护的重要内容之一，在何时对老年新型冠状病毒肺炎患者考虑应用缓和镇静成为一个重要问题。在一些研究中，依据早期预警评分、氧饱和度和呼吸频率帮助判断COVID患者处于稳定、不稳定和临终期。另一项荷兰的研究中，老年COVID患者由于临床状况快速恶化，接受缓和镇静的特点表现为更早需要调整药物剂量和更高的维持剂量，整个过程中需要更及时的有效性评估。 四、缓和镇静应用于老年患者的关注问题 缓和镇静应用于我国老年终末期患者，存在诸多需要探讨及关注的问题，如文化认同、政策支持、医务人员认知、社会认知、规范与指南等，此外在具体实施过程中，缓和镇静的应用对象、患者评估、启动时机、实施方案、伦理问题均需要明确。 缓和镇静实施的前提之一是已经接受系统性缓和医疗照护，涉及对患者难治性痛苦症状的规范性诊疗及动态评估。以难治性疼痛为例，美国梅奥诊所2012年发表了针对临终老年患者疼痛管理的文献综述，提出对临终老年患者的疼痛需持续性、动态性的评估，此外，在疼痛评估过程中，医务人员始终要注意患者是否出现存在性痛苦。 缓和镇静的启动时机不仅涉及临床标准，更涉及患者及家属的共同决策过程。北京协和医院宁晓红团队2022年发表了一例对晚期肺癌患者进行安宁缓和照护的临床实践案例，认为该案例的安宁缓和医疗过程中存在不足：该患者多次要求缓和镇静，但是经过反复沟通最终未能实施，导致增加了患者的痛苦体验，何时启用缓和镇静仍然缺乏相应规范和共识。 制定缓和镇静方案有助于加强患者及医务人员教育，推进规范的缓和镇静临床实践。我国处于缓和镇静发展的探索阶段，目前已有部分大型医院作出了缓和镇静方案标准化的探索，在不远的将来，我国的缓和镇静需要在不同等级医疗机构内逐渐建立起标准化流程与临床实施方案。此外，关于缓和镇静的伦理问题，医疗团队常使用相称性原则和双重效应原则来解释缓和镇静使用的正当性，但是相关伦理问题仍值得进一步探索。 五、小结 随着我国老龄化的加速，恶性疾病和慢性疾病终末期的患者对缓和镇静存在潜在的巨大需求，缓和镇静应用于老年终末期患者需要相应指南及规范来指导临床实践，同时要厘清社会认知、医护知识、政策及系统支持等多方面问题。必须结合本土化特点，制定符合我国不同层级医疗机构特点的缓和镇静临床实践流程及规范，以更好地实现老年患者生命末期的全人照护。 本文编辑：段春波