本文来源：中华消化杂志, 2024,44(3) : 205-211.
本文作者：徐学青 陈洪潭
由Turrill和Mikkelsen在1969年提出的左侧门静脉高压(left side portal hypertension, LSPH)指一组胰腺疾病相关的脾静脉血栓形成的临床综合征，是由各种原因引起的脾静脉阻塞导致胃周侧支循环和胃食管静脉曲张形成，同时门静脉通畅、肝功能无异常。由于门静脉高压主要局限于门静脉系统的左侧区域即脾侧，故称之为LSPH，还可称为胰源性门静脉高压(pancreatic portal hypertension)、节段性门静脉高压(segmental portal hypertension)、肝外门静脉高压(extrahepatic portal hypertension)。LSPH占所有门静脉高压症的比例<5%，最常见的并发症是胃静脉曲张破裂出血。LSPH属于可治愈性疾病，尽早识别和积极处理对其具有十分重要的意义。现对LSPH的诊治进展进行综述。
一、脾静脉的生理与病理结构
LSPH的发生与脾静脉的解剖结构密切相关。脾静脉起于脾门，行于胰体上缘后方，至胰颈后方与肠系膜上静脉汇合形成门静脉主干，然后进入肝脏。脾静脉属支包括胃网膜左静脉和胃短静脉，分别收集胃体左侧前后壁和胃底的血液，与脾脏的血液一起回流至脾静脉，故脾静脉阻塞累及脾脏、胃底和部分胃体区的静脉回流。
脾静脉阻塞后回流的血液淤滞，使脾静脉属支成为脾脏血液的流出道，并与相对低压的门静脉近肝段和奇静脉属支形成吻合支，从而形成以下侧支循环：①脾脏的血液经胃短静脉→胃底静脉网→胃左静脉、胃右静脉→门静脉，或经胃左表皮静脉→肠系膜上静脉，分流的脾循环血液使胃底黏膜下静脉压力增加，导致静脉曲张，此为LSPH的经典途径；②脾脏的血液经胃网膜左静脉→胃网膜右静脉→(肠系膜上静脉)→门静脉；③脾脏的血液经网膜后静脉→右侧结肠边缘静脉→右结肠静脉，或经大网膜静脉流→左侧结肠边缘静脉→中结肠静脉，或经肠系膜中静脉→左侧结肠静脉→中结肠静脉，反流至右结肠静脉和中结肠静脉的血液汇入肠系膜上静脉，最终进入门静脉；④脾脏的血液经肾静脉流入下腔静脉，形成脾肾分流。如果胃短静脉不足以完全引流分流的脾循环，或胃冠状静脉引流至阻塞的脾静脉远端而非门静脉，则可形成以下侧支循环：①胃左静脉(胃冠状静脉)与奇静脉、半奇静脉之间形成交通支；②胃短静脉经胃底和食管下段静脉流入奇静脉，从而造成食管下段静脉曲张。
二、病因和发病机制
1．慢性胰腺炎：
慢性胰腺炎是LSPH常见的病因，慢性胰腺炎患者脾静脉血栓的发生率可达20%～40%。慢性胰腺炎并发胰尾假性囊肿患者的脾静脉血栓发生率最高；与无急性发作的患者相比，内脏静脉血栓形成在慢性胰腺炎急性发作的患者中更为常见。由此可见，慢性胰腺炎患者脾静脉血栓形成的可能机制如下：①慢性胰腺炎胰腺组织钙化和纤维化长期压迫脾静脉；②胰腺假性囊肿或炎性肿块压迫脾静脉；③慢性胰腺炎急性发作时的炎症反应损伤邻近的脾静脉内膜。上述机制引发Virchow三联征，即静脉血液淤滞、血管内皮损伤和机体高凝状态，从而导致脾静脉血栓形成，进而引起LSPH。
2．急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)：
LSPH是中度重症、重症AP患者的常见并发症之一。由于不同研究报道的研究对象和计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查时间不同，LSPH的中位确诊时间为12 d～8个月不等。有研究表明在AP导致内脏静脉血栓形成的病例中，最常累及的血管为脾静脉。AP患者LSPH的总发生率为3.3%，另外基于磁共振成像严重指数划分AP的严重程度，轻症、中度重症、重症AP患者LSPH的发生率分别为0.6%、2.9%和47.8%。由此可见，LSPH发生率与AP严重程度呈正相关，可能原因是胰腺局部的坏死和胰周炎症促进了LSPH的发展。脾静脉血栓形成通常是由于胰腺炎症组织中激活的胰蛋白酶和炎症介质释放至邻近的脾静脉周围，损伤其血管内皮，为脾静脉局部血栓形成提供了条件；同时炎性肿胀的胰腺组织、胰周积液和继发的假性囊肿、胰腺组织的慢性纤维化均可压迫脾静脉，导致脾静脉狭窄和闭塞。
3．胰腺癌：
胰腺癌是与血栓事件相关的常见恶性肿瘤之一。Hicks等估计胰腺癌相关血栓形成的发生率为36%，其中脾静脉血栓占52%。与胰头癌相比，胰体癌和胰尾癌更倾向于浸润脾静脉，引起胃底静脉曲张。胰腺癌可致机体处于高凝状态，诱发内脏血管血栓形成；同时中晚期恶性肿瘤可直接侵犯脾静脉引起局部门静脉高压。胰腺癌致LSPH的血流动力学变化分为3个阶段：①当肿瘤开始浸润脾静脉导致管腔部分闭塞时，血液尚能通过脾静脉回流至门静脉，此时无胃静脉曲张和脾肿大；②当脾静脉完全闭塞而脾动脉保持开放时，脾脏血液淤滞导致胃周侧支循环形成，出现胃静脉曲张和脾肿大；③当肿瘤侵犯并阻塞脾动脉时，胃静脉曲张和脾肿大反而得到缓解。所以第②阶段是临床症状最突出、静脉曲张最可能破裂出血的时期，通过这个时期的LSPH临床表现并进一步检查发现的胰腺癌，可以获得外科手术治愈的机会。
4．医源性创伤：
胰头癌患者行胰十二指肠切除术联合广泛门静脉切除术后静脉曲张形成的发生率为38.7%，脾静脉切除术是静脉曲张形成和破裂出血的重要危险因素之一。胰腺疾病术后出现的假性囊肿、胰周积液等并发症，以及医源性创伤均可致LSPH。
5．良性肿瘤和腹部肿物：
良性肿瘤如胰腺实性假乳头状肿瘤、黏液囊性肿瘤、腹膜后肿瘤、脾淋巴瘤，血管性肿物如胃左动脉假性动脉瘤、脾动脉瘤，血管性病变如脾动静脉瘘、动静脉畸形，寄生虫病如胰腺包虫囊肿均可进展为胰尾占位性病变，可压迫阻塞脾静脉并引起脾静脉血栓和LSPH。胰腺神经内分泌瘤相关的脾静脉血栓形成不仅与惰性肿瘤对脾静脉的缓慢浸润、压迫有关，还可能与肿瘤特有的神经内分泌功能有关。一项研究提出以下假说：功能性胰腺神经内分泌瘤可分泌纤维性神经激素物质，其生物学效应与小肠神经内分泌瘤分泌的5-羟色胺和其他生物胺非常相似，这些物质会导致肠系膜纤维化、血管硬化、肠缺血；除此之外，与其他神经内分泌瘤一样，胰腺神经内分泌癌内在的丰富血管分布会增加胃短静脉和胃网膜静脉的血流量，从而促进静脉曲张的形成。
6．其他病因：
自身免疫性胰腺炎是慢性胰腺炎的一种特殊类型，病理特征为免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)4＋细胞和CD8＋ T淋巴细胞升高，临床以复发性胰腺炎表现为主，伴有导管狭窄、胰腺弥漫性增大和肿块。一项临床研究发现67%的自身免疫性胰腺炎患者伴脾静脉受损，其中39%的患者伴严重管腔狭窄闭塞。淋巴细胞浸润和纤维化的胰腺实质可压迫脾静脉，除此之外，IgG4＋细胞和淋巴细胞可能浸润脾静脉，损伤血管壁和改变血流动力学稳定性，从而导致静脉血液淤滞。特发性脾静脉狭窄指在无明确的脾静脉狭窄病因证据情况下出现脾静脉狭窄伴狭窄后扩张，可存在胃底静脉曲张和侧支循环。
三、危险因素
男性、高体重指数、饮酒、高甘油三酯血症、高血糖、吸烟、有复发性AP病史、凝血酶原时间延长、脾静脉狭窄和感染性胰腺包裹性坏死(感染后脾静脉周围的炎症反应增强)是LSPH的独立影响因素。
四、临床表现
1．原发性疾病的症状：
如AP表现为发热、恶心呕吐、持续的上腹部剧烈疼痛，慢性胰腺炎表现为腹痛、腹泻、体重下降，胰腺癌表现为恶病质等。
2．消化道出血：
静脉曲张的形成是缓慢的过程，故大部分LSPH患者无自觉症状，往往通过内镜或影像学检查发现胃食管静脉曲张。少部分患者胃底静脉曲张破裂出血后可出现呕血、黑便、贫血和上腹痛。
3．脾功能亢进：
脾脏血液回流障碍，淤滞的血液使脾脏肿大，引起脾功能亢进。虽然大多数患者存在脾肿大，但很少有患者出现脾痛、白细胞或血小板计数减少等脾功能亢进的症状。而在肝纤维化患者中，脾功能亢进比脾肿大更为常见，因为酒精的毒性作用、病毒对骨髓功能的抑制作用等因素使肝硬化患者出现血细胞减少。
4．急性或慢性胃肠道疾病的症状：
如门静脉高压性胃病使胃黏膜供血不足，促进胃溃疡的形成；长期静脉曲张和胃肠道黏膜吸收营养障碍导致患者体重下降；在肝纤维化导致的门静脉高压患者中，腹水、腹部膨隆、腹痛更为常见。
五、实验室检查
血常规检查可见正细胞正色素性贫血、白细胞和血小板计数降低，反映脾功能亢进的程度；肝功能检查相关指标在正常参考值范围内，可排除肝脏疾病；肿瘤标志物糖类抗原19－9的升高是胰腺癌的重要提示。
六、影像学及其他检查
大多数LSPH患者缺乏特异性的临床症状和实验室检查指标，往往通过偶然的辅助检查发现脾静脉闭塞或胃食管静脉曲张。超声、增强CT检查可发现胰腺等相关疾病，以及脾静脉血栓形成、侧支循环和胃底静脉曲张。胃十二指肠内镜和超声内镜可以评估食管、胃底静脉曲张的程度，也可用于预防和治疗胃底静脉曲张出血。
1．增强CT：
增强CT检查是判断内脏静脉血栓形成的首选诊断方法。增强CT检查可以显示脾静脉局部管腔狭窄或连续性中断伴有充盈缺损(图1A)，脾门周围可见许多侧支血管形成(图1B)和不同程度的脾脏肿大，静脉曲张表现为胃底内侧壁圆形或管状的增强密度影，同时门静脉开放和肝实质正常。增强CT检查可以确定LSPH的原因如胰腺癌、胰周积液和假性囊肿，同时可以评估脾静脉血栓的位置和范围，发现潜在的并发症如肠缺血和肠穿孔，有助于决定患者的治疗方式。计算机体层血管成像目前是诊断和评估血栓进展的金标准检查，当脾静脉显影不可见时，可诊断脾静脉血栓。当脾静脉完全闭塞时，脾门处脾静脉内的造影剂经胃短静脉流入胃壁内的曲张静脉丛，随之经胃左静脉汇入门静脉，准确地显示侧支化的路径。
▲图1增强计算机断层扫描检查判断内脏静脉血栓形成 A 脾静脉在门静脉汇合处连续性中断伴有充盈缺损(箭头所示) B 脾门处侧支循环开放(箭头所示)
2．食管胃十二指肠镜检查(esophagogastroduodenoscopy, EGD)：
EGD可以准确评估静脉曲张存在的范围和程度，以便进行适当的干预防止胃底静脉曲张破裂出血。LSPH在EGD下表现为胃底静脉曲张交织迂曲，呈串珠样、瘤样、结节样等(图2)。一项回顾性研究提示在增强CT确诊为LSPH的患者中有74.8%发现侧支血管形成，56.3%在内镜检查时发现静脉曲张。这两种检查结果存在差异可能是因为增强CT可以显示内镜不能发现的胃壁内和食管周围的曲张静脉，故相对于EGD，增强CT具有更高的性价比，是识别静脉曲张的合理筛查工具。与增强CT相比，经EGD诊断为静脉曲张的患者有更高的出血率(5%比18%)，CT提示静脉曲张形成而EGD结果显示无异常的患者中无静脉曲张破裂出血病例，因此，当EGD检查发现静脉曲张时应告知患者出血风险并提供合适的干预措施。CT联合EGD可以确定脾静脉的狭窄程度并预测消化道出血的风险。
▲图2 左侧门静脉高压在食管胃十二指肠内镜下表现为胃底静脉曲张交织迂曲，呈串珠样、瘤样、结节样
3．超声检查：
彩色多普勒超声是确定脾静脉血栓形成的最佳初始检查方法，其发现门静脉血栓的灵敏度和特异度分别为89%和92%，脾静脉彩色多普勒超声结果无异常几乎可以排除脾静脉血栓。彩色多普勒超声可以清楚地显示静脉曲张、血流的形态和速度，可以预测上消化道出血的风险，而且检查费用适中、操作便捷、安全、有效。
4．超声内镜：
近年来，超声内镜已被用于评价脾血管系统，是评估小胰腺癌和确定血管侵犯的敏感成像工具，与超声检查相比，超声内镜检查在诊断脾静脉通畅性方面有更高的准确度，当其他辅助检查不能确认脾静脉血栓为胃食管静脉曲张出血的原因时，应考虑使用超声内镜。超声内镜将超声影像与常规内镜两种技术相结合，可以获得实时的胃肠道和周围组织血管的超声图像并能发现极小的静脉曲张，精准测量曲张静脉的直径和血管壁厚度，显示侧支循环和血液动力学变化，同时出现大量活动性出血时可以确定静脉曲张出血部位，打破了常规内镜检查只能显示胃肠道黏膜面病变的局限性，而且超声内镜的高分辨率图像可避免空气、脂肪和骨骼的干扰作用，具有实时可视化、精准辨别和可引导介入治疗的优点。此外，超声内镜可以评估静脉曲张患者出血的危险因素并为高危患者提供预防性干预措施。
七、诊断
当存在以下情况时，应怀疑脾静脉血栓形成：①胰腺炎患者出现胃肠道出血；②非肝硬化门静脉高压所致的脾肿大；③单纯胃底静脉曲张。
LSPH的诊断基于以下条件：①具有脾静脉狭窄(管腔直径在正常值的50%以下)或完全闭塞的影像学表现；②出现门静脉高压表现，存在胃周侧支循环开放、胃底静脉曲张和脾肿大；③排除肝硬化引起的门静脉系统左侧分支高压。
八、治疗
积极寻找并处理原发病，尽可能地缓解静脉血栓的进展。预防AP内脏静脉血栓形成的最佳方法是及时干预和引流受感染的胰周积液。长径≥6 cm，或持续存在6周以上，或引起明显症状的假性囊肿，应采取引流措施；胰腺动静脉畸形、胰腺良性肿瘤患者，应行手术治疗；脾淋巴瘤患者应行化学治疗，自身免疫性胰腺炎患者应采用类固醇激素治疗；恶性肿瘤患者可采用低分子肝素行抗凝治疗。
为了尽早识别LSPH，男性、肥胖、脾静脉畸形和凝血功能障碍的中度重症、重症AP患者，应该在AP首次发作的第1年内每3个月行1次增强CT检查，其中脾静脉血栓患者随后每年均应行增强CT或超声检查。当CT显示有静脉曲张形成时，应定期进行上消化道内镜检查，以了解潜在的出血风险。在无消化道出血引起失血性贫血或严重出血的情况下，无须对LSPH患者进行干预，但应定期随访观察。
LSPH患者最危险的并发症为食管、胃静脉曲张破裂出血，但是随着辅助检查设备的更新迭代和民众对于疾病防范意识的提高，尽早发现静脉曲张，并采取延缓静脉曲张进展的有效措施(如脾切除术、部分脾栓塞术、脾静脉支架植入术等)的同时对曲张静脉破裂出血患者采取有效治疗后，有无曲张静脉破裂出血的LSPH患者存活率差异无统计学意义。
1．脾切除术：
脾切除术是有症状的LSPH患者的首选治疗措施，可为患者提供良好的长期结局。脾切除术通过结扎脾动脉以减少进入左侧门静脉系统的动脉血量，降低了静脉曲张的压力，从而迅速控制严重上消化道出血，同时可以改善脾功能亢进引起的血细胞减少和预防复发性出血。脾切除术常见的并发症有术后感染、出血、门静脉系统血栓形成、胃肠坏死。静脉曲张的进展是缓慢的临床过程，故预防性脾切除术并不适用于所有LSPH患者，对于少量出血或无临床症状的LSPH患者应采取相对保守的治疗方案。慢性胰腺炎急性发作是脾切除术的相对禁忌证，因为脾切除术使脾脏的免疫功能丧失，而慢性胰腺炎急性发作期间大量的炎症介质释放可介导炎症反应，患者术后易发生感染，出现脾切除术后败血症，病死率高达50%。
2．部分脾栓塞术：
部分脾栓塞术可以预防胃底静脉曲张破裂，通过减少脾脏的血流量使脾静脉反流至曲张静脉的血流量减少。部分脾栓塞术的主要优点是微创操作，可以保留脾脏实质并维持其免疫功能，同时减少脾功能亢进和改善血小板减少。当患者出现急性静脉曲张破裂出血时，可采取一步脾栓塞术，同时用颗粒剂栓塞脾实质和线圈栓塞脾动脉；对于慢性静脉曲张出血或无出血的LSPH患者，通常采取两步脾栓塞术。鉴于在完全栓塞的情况下会有25%的脾脓肿发生风险，故部分脾栓塞术最多栓塞60%～70%的脾实质。为预防严重的并发症，可通过多次、小区域脾栓塞术达到一次性大部分脾栓塞的效果。部分脾栓塞术也被建议作为高危患者脾切除术的替代方案，或作为术前操作，以减少患者术中的出血风险，降低术后并发症的发生率和缩短住院时间。
3．脾静脉支架置入术：
当LSPH的病因是慢性胰腺炎或外源性静脉狭窄时，脾静脉支架置入术是一种安全、有效的血管内治疗方法，可以快速恢复正常血流，从而治愈LSPH。支架置入后，脾静脉显影显示脾静脉开放和胃静脉曲张明显缩小或消失。脾静脉支架置入术可降低胃肠道出血和感染的发生风险，具有微创性、安全性、疗效可靠和无重大术后并发症的优点。支架置入术后1、3、6、12个月的支架通畅率分别为100.0%、92.9%、92.9%、92.9%。胰瘘是支架置入术失败的唯一独立危险因素。脾切除术和脾动脉栓塞术的再出血率分别为16.0%和47.8%，而脾静脉支架置入术的再出血率仅为7.1%，其预防再出血的效果较脾动脉栓塞术和脾切除术更佳。虽然脾静脉支架置入术操作成功率更低，但在可行的情况下，脾静脉支架置入术比脾动脉栓塞术更适用于治疗LSPH相关的上消化道出血。此外，行支架置入术的患者有再次狭窄的长期风险，须长时间使用抗凝药物。
4．抗凝治疗：
如果恶性肿瘤患者出现急性血栓，通常推荐使用低分子量肝素或普通肝素行抗凝治疗。但住院期间是否接受抗凝治疗与有无LSPH无关，这可能是因为门静脉高压是由局部炎症反应介导的慢性过程，而与胰腺炎常见的高凝状态无关。一项随访研究表明，接受早期(60 d内)抗凝治疗的急性门静脉系统栓塞患者中1/3可实现再通，但是当患者出现脾静脉栓塞时，用抗凝药物再通静脉几乎无法实现，应采取其他治疗措施。
5．脾动脉结扎术：
脾动脉结扎术可以减少进入脾脏的血液量，降低脾静脉的压力，延缓LSPH的发生，而且无严重的脾梗死、坏死和脓肿等并发症。虽然脾动脉结扎术后短期(一般指3个月)内进入脾脏的血流量相对减少，但是随后胃左动脉和膈下动脉在胃周发出分支动脉与结扎的脾动脉远端相连，提供进入脾脏的血液，不能防止曲张静脉形成，所以脾动脉结扎术不适用于LSPH的一级预防。
6．内镜治疗：
内镜下硬化治疗是食管静脉曲张出血的常规治疗方法，但>50%的胃静脉曲张患者在行内镜硬化治疗后会出现复发性出血，且复发性出血的病死率很高。可能是因为LSPH患者的静脉曲张在胃底广泛存在，内镜下硬化治疗的成功率低。内镜下组织胶注射治疗是静脉曲张的一级和二级预防措施，也是急性出血的初始治疗方案，止血率可达80%～90%，较脾动脉结扎和内镜下硬化治疗有更高的止血成功率和更低的再出血率，但是组织胶在聚合前进入静脉下游可能会发生异位栓塞，其中以肺栓塞最常见。此外，静脉曲张的闭塞效果是通过内镜观察注射后静脉曲张的硬化程度进行评估的，这很大程度取决于操作者个人的评判标准和经验，缺乏客观性。
超声内镜引导下注射用于治疗LSPH患者的静脉曲张出血，可以精准发现静脉曲张和实时获得彩色多普勒超声图像，通过观察静脉曲张内是否存在血流来评估注射效果，具有精确的治疗靶向性。
超声内镜引导下组织胶注射治疗是在超声内镜引导下在曲张静脉内注射组织胶并通过多普勒成像确认血管闭塞，即使在急性出血期间仍能实现胃壁血管结构的可视化，可应用于胃静脉曲张患者的一级、二级预防和急性出血紧急止血。与内镜下组织胶注射治疗相比，超声内镜引导下注射治疗可以在组织胶剂量最小化的同时闭塞更多的曲张静脉，提高了操作的精准度和安全性，降低再发出血率的同时减少异位栓塞的发生。研究表明超声内镜引导下弹簧圈栓塞与内镜下组织胶注射治疗的疗效相当。
超声内镜引导下弹簧圈联合组织胶栓塞治疗指在超声内镜引导下在曲张静脉内放置弹簧圈以诱导血栓形成，同时弹簧圈上的合成纤维将组织胶保留在曲张静脉内，降低了异位栓塞的风险。有meta分析显示这项操作的总成功率>98%，术后静脉曲张出血率为4.92%，几乎很少发生不良事件。一项meta分析显示，与超声内镜引导下组织胶注射和超声内镜引导下弹簧圈栓塞相比，超声内镜引导下弹簧圈联合组织胶栓塞治疗有更高的曲张静脉闭塞成功率和更低的再次介入率。超声内镜引导下弹簧圈联合组织胶栓塞治疗的再出血率和不良事件发生率均低于超声内镜引导下组织胶注射治疗，与超声内镜引导下的弹簧圈栓塞治疗比较，差异无统计学意义。
7．其他治疗：
脾肾分流术将从胃和脾脏回流的静脉血通过左肾静脉汇入体循环，可以缓解胃充血和LSPH，短期和长期通畅率分别为100%、60%，未观察到术后并发症。肠系膜-下腔静脉分流术可以缓解胰腺炎相关门静脉血栓引起的肠系膜-脾静脉高压，具有良好的短期预后，由此猜测脾-下腔静脉分流术也可应用于脾静脉血栓引起的LSPH。
近年有学者报道了超声内镜引导下行部分脾动脉栓塞术，即在超声内镜引导下通过脾动脉分支血管植入弹簧圈和注射组织胶使部分脾脏实质梗死，成功地治疗了脾功能亢进并能预防曲张静脉复发性出血。通过胃壁直接进入脾动脉分支的入路比其他路径更短，而且具有高度选择性，规避了部分脾栓塞术常见的缺点。
九、展望
由于增强CT等影像学检查手段的普及应用，LSPH的临床诊断较容易，但目前对其自然病程及消化道出血风险的预测、评估尚缺乏临床研究。传统的治疗手段如脾切除术、脾动脉栓塞术等虽然可以有效治疗LSPH，但其并发症不容忽视。超声内镜引导下脾动脉部分栓塞术联合超声内镜引导下胃曲张静脉组织胶注射术可能是LSPH更为合理的临床处理策略。
本文编辑：夏菁
