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黄海东　上海市宝山区精神卫生中心药物维持治疗门诊主任、主治医师

老张刚退休，每天在家总觉得无所事事，慢慢地，开始晚上睡觉睡不好，原来胃口不错，现在不上班后每天饭都吃不下了。家人觉得张老先生状态不佳，建议去精神专科医院看看。去医院挂号就诊后，经过问诊和量表评估，医生开了张处方。

姓名：老张

年龄：70+

诊断：非器质性睡眠障碍

处方：米氮平片 7.5毫克，一日1次

张老先生看医嘱和药品说明书后，纳闷了：我不就是睡不着吗？怎么给我开一个抗抑郁药？

01睡不着为啥要服抗抑郁药

随着生活和工作节奏的加快，各个年龄段的人群都会有失眠的困扰，当然也包括老年人和儿童。老百姓总觉得，睡不着去医院找医生看看，之后配点安眠药吃吃即可，大家口中的“安眠药”大概就是我们所说的苯二氮䓬类药物（Benzodiazepines），或佐匹克隆、唑吡坦这种短效并能缩短入睡时间的非苯二氮䓬类药物。可是老张这张处方中却只开了个抗抑郁药——米氮平，是医生开错了吗？

其实，经过问诊和量表评估，医生发现张老先生在退休后适应不了悠闲的生活，并伴有做事能力下降等情况，这是由轻度抑郁障碍引起的非器质性睡眠障碍。今天就让精神科医生来说说，失眠伴有情绪障碍的患者该如何选择药物。

失眠是抑郁的独立危险因素，而抑郁、焦虑等心境障碍又会导致失眠。失眠不仅表现为生理紊乱，也表现为心理紊乱，患者可因长期受失眠折磨而出现抑郁、焦虑症状；而抑郁、焦虑心境的出现，又会助长患者对失眠的错误认知，进而造成失眠长期持续存在。因此，失眠和抑郁、焦虑既可以独立发生，也可以相伴存在，在症状学和疾病的层面密不可分。

既然易于“共病”，那么，在治疗上也应重视“同治”的原则。短期失眠可采用心理治疗和行为治疗。若长期受失眠困扰，则需要就诊后服用药物，主要有以下这些。

1.短、中效的苯二氮䓬类药物和褪黑素受体激动剂（如阿戈美拉汀）。这类药物是直接有助眠作用的，调节睡眠节律，可以缩短入睡时间、加深睡眠深度和延长睡眠时间。

2.具有镇静作用的抗抑郁剂（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平等），尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠患者。其实，抑郁症的症状之一就是失眠，就像张老先生，需要治疗根本的抑郁情绪，才能治疗好失眠，治标又要治本。

3.苯二氮䓬类（BZDs），主要包括艾司唑仑、三唑仑、地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮。此类药物对焦虑性失眠患者的疗效较好，可增加总睡眠时间、缩短入睡潜伏期，减少夜间觉醒频率，但可显著减少慢波睡眠（即深度睡眠）。

4.联合使用苯二氮䓬类受体激动剂和具有镇静作用的抗抑郁剂。若使用有治疗睡眠障碍的抗抑郁药（如上文提及的曲唑酮、米氮平、氟伏沙明等药物）无效，可以联合用药，既能调节情绪又能助眠作用。

需注意，处方药如抗癫痫药、抗精神病药，不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群。

5.抗精神病药物。目前，临床上会使用小剂量的抗精神病药物（如喹硫平、奥氮平或利培酮）作为老年失眠患者的助眠药物，要强调的是，单一的失眠是不适合使用抗精神病药物的。有些脑梗死患者或有躯体疾病的患者，情绪不稳定，又伴有失眠，我们会小剂量使用抗精神病药物，既能调节情绪又能助眠。但是对于老年患者，建议抗精神病药物尽量短期小剂量使用。

02 没有抑郁症，抗抑郁药也能治失眠吗

那么，如果没有抑郁症，使用抗抑郁药到底有用吗？

具有镇静作用的抗抑郁药尤其适用于抑郁和（或）焦虑伴发失眠症的治疗，而失眠的治疗剂量低于抗抑郁作用所要求的剂量。可以使用的药物有——

曲唑酮（指南推荐）：适合合并抑郁症、重度睡眠呼吸暂停综合征及有药物依赖史的患者。

米氮平（临床建议）：可以增加睡眠的连续性和慢波睡眠，缩短入睡潜伏期，增加总睡眠时间，改善睡眠效率，尤其是对于伴有失眠的抑郁症患者，可以改善以上提及的客观睡眠参数等。

氟伏沙明（临床建议）：不增加觉醒次数，改善抑郁和焦虑患者的睡眠。

多塞平（标准）：为三环类抗抑郁药（TCAs），是美国食品和药物管理局（FDA）批准的唯一一种可用于治疗失眠的抗抑郁药，主要适用于睡眠维持困难和短期睡眠紊乱的患者。

03服用需注意

老张是伴有情绪障碍引起的睡眠障碍，给予米氮平治疗，是符合适应证的。那失眠患者服用这类药物要注意些什么呢？

1.服用抗抑郁药助睡眠需要按医嘱服用药物，每日服用，而不是按需服用。

2.睡前服用药物后宜躺在床上或沙发上休息，营造良好的睡眠环境。

3.服用药物后若出现次日困倦、胃口异常大增、双腿发软等不适，要注意休息。若不能耐受，建议至医院就诊，及时调整治疗方案。

4.有减量或停药指征，即患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药；如失眠与其他疾病（如抑郁症）或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑减量、停药。但要避免突然中止药物治疗以减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数月。并且，终止治疗的前提是在医生评估可以停药的前提下，无论病情变好或者变坏都要及时就诊。

04长期吃药治失眠，会产生依赖吗

抗抑郁药会产生依赖吗？　

有些患者担心，治疗有情绪障碍的失眠时，服用抗抑郁药会不会产生依赖而无法停药？

由前文我们知道，通过联合精神科药物来治疗部分患者的失眠，可以改善患者的睡眠情况甚至达到完全治愈，但过程较为漫长们一般需要3个月至半年，甚至更长时间。

长期服用此类药物易产生依赖，很小一部分患者出现头晕恶心的副作用，但停药后症状会消失，相对于焦虑抑郁失眠对身体的伤害来说，服药是有益的，而且服用此类药物后，医生会根据病情的好转情况降阶梯逐渐减量达到停药后治愈的目的，因此不必过于担心，也切勿擅自停药。

安眠药可以长期服用吗？

安眠药是不建议长期用的，长期服用容易产生耐药性，甚至药物依赖。建议在医生的指导下小剂量、短期、间断地服用。日常生活中可通过中药或者改善睡眠环境、建立睡眠规律、养成睡眠习惯以及运动、用中药泡脚等方式，逐渐改善睡眠状况，并在医生的指导下逐渐减停药物。

其实，不光张老先生的失眠需要认真治疗，其实很多工作压力大的年轻人也是，若出现影响正常生活和工作的失眠，医生建议至医院就诊，找出病因并对症和对因治疗。按医嘱服药，祝大家都有从“心”出发的好睡眠。

|本文原创首发：家庭用药杂志