本文来源：中华健康管理学杂志, 2024,18(1) : 3-6. 本文作者：唐熠达 随着社会经济的发展，国民生活质量得到迅速提高，与之而来的是人口老龄化的加速以及代谢危险因素的持续流行。受其影响，心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）已成为我国城乡居民主要的疾病负担。《中国心血管健康与疾病报告2021概要》指出，CVD已成为我国城乡居民疾病死亡的首位原因：2019年农村、城市CVD分别占死因的46.74%和44.26%，即每5例死亡中就有2例死于CVD。CVD相关负担的持续增加对我国CVD防治策略和医疗资源配置提出了新的需求，如何有效通过一级预防以减少发病人数已成为亟待解决的问题。 一、运动获益的生理机制 包含吸烟、过度饮酒、体力活动不足、不健康膳食习惯、肥胖在内的不良行为生活方式具有可改变性，常作为慢性病一级预防的切入点。高血压、血脂异常、糖尿病等慢性病的代谢性危险因素亦可通过行为生活方式干预改变。其中，运动对健康的益处已得到公认。 运动是代谢的关键调节剂，对代谢性疾病的发生和发展具有保护作用。其中主要机制之一是通过刺激多种运动诱导通路对骨骼肌进行正向重塑——包括增强脂质氧化和降低肌内脂质含量，增加胰岛素敏感性和葡萄糖摄取，或改善线粒体氧化能力，从而促进与体育锻炼相关的代谢改善。此外，运动也可通过调节骨骼肌以外的其他组织来改善代谢性疾病。肝脏、脂肪组织、胰腺以及心血管系统等组织、系统可通过运动诱导释放多种激素介质、免疫相关因子和细胞因子（运动因子）进入循环，可以在运动中以及运动后与骨骼肌系统产生相互影响，从而协调体育锻炼引发的代谢变化。实际上，运动产生的保护性关联，其中约70%是通过改变血液中的代谢产物（主要为脂质和脂蛋白亚类、支链氨基酸、炎性产物）而产生。 不同的运动方式也会带来不同的机体代谢变化。例如，有氧训练相较于抗阻训练更能减少体重和体脂，然而抗阻训练在减肥过程中更能有效地减少干体重损失。此外，其他决定因素，如训练的强度、频率或持续时间，也对代谢健康有影响。相关证据表明，高强度有氧运动对改善血脂、血糖状况是有效的，而在抗阻训练中，增加重复次数可能比增加训练强度对血脂状况的影响更大。此外，在患有2型糖尿病的老年男性中，多次短时间的自行车运动比单次长时间的自行车运动能更好地控制血糖。国内亦有相关研究表明，在常规药物治疗基础上步行≥10 000步/d可进一步改善缺乏运动的轻度高血压合并2型糖尿病患者糖代谢参数（包括空腹血糖及糖化血红蛋白），从而显著提高患者生活质量评分。 二、运动与CVD的关联及指南推荐 尽管体力活动对健康的益处已经得到公认，但既往关于运动与CVD等慢性病发病率关系的研究多在高收入国家开展，且大部分研究主要关注休闲时间的体育锻炼，而非总体力活动水平与疾病的关联。然而，包括中国在内的大多数中低收入国家，其他类型的体力活动（如工作和家务）相对更多。 中国慢性病前瞻性研究（China Kadoorie Biobank，CKB）进行了一项慢性病前瞻性研究，对48.7万余名基线无CVD个体进行了长达7.5年的随访，结果表明，平均每日的总体力活动水平与CVD相关的死亡率呈现显著负相关：相较于活动最少组（≤9.1 MET·h/d），最高5分位组（≥33.8 MET·h/d）的CVD死亡风险降低了41%；每增加4 MET·h/d的身体活动水平，CVD死亡风险降低12%；而增加职业或非职业活动均可降低CVD死亡风险。 中国动脉粥样硬化性CVD风险预测研究（China-PAR）队列对基线无CVD的10万余人进行了中位随访7.3年的资料分析。结果显示，相较于基线时未达到中高强度身体活动推荐目标者，CVD发病风险在达标者中降低了26%，高度活跃者的风险更可降低38%。与基线及随访期间身体活动均不活跃者相比，保持活跃者的CVD风险可降低43%。 上海男性和女性健康研究对12万余名成年人进行了长期随访，研究结果显示，参与中等强度的休闲身体活动（如太极拳、跳舞、健身步行等）的个体与不参与休闲身体活动者相比，其CVD死亡风险降低了14%（HR=0.86）。即使未达到最小推荐量（7.5 MET·h/周），CVD死亡风险仍然显著下降，而且存在剂量反应关系。 基于既往研究结果，目前我国针对慢性心力衰竭、稳定性冠心病、急性ST段抬高型心肌梗死等主要CVD的罹患人群，均给出了明确的运动康复建议。《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》指出，针对慢性心力衰竭症状、体征稳定≥1个月的患者，有氧运动是运动康复的主要形式，运动时间为30~60 min，包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间，运动频率为3~5次/周，运动强度可参照心率、峰值摄氧量、无氧阈、Borg自感劳累分级评分等确定。《稳定性冠心病诊断与治疗指南》建议所有稳定性冠心病患者在日常锻炼强度（如工作间歇的步行，家务劳动）的基础上，进行≥5 d/周、30~60 min的中等强度有氧锻炼，如健步走，以增强心肺功能。《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》指出，病情稳定的患者出院后进行30~60 min/d的中等强度有氧运动（如快步行走等），≥5 d/周，并逐渐增加抗阻训练；运动锻炼应循序渐进，避免诱发心绞痛和心力衰竭。 三、我国居民的运动现状 实际上，不仅是针对CVD患者，运动对普通人群的生存均有获益。根据世界卫生组织2016年发布的全球168个国家2001—2016年的身体活动数据，对40~74岁人群资料的分析显示，达到身体活动建议目标可以预防我国18.3%的过早死亡，相当于每年避免101.65万40~74岁的人过早死亡。对中国慢性病及危险因素监测（2007年）的数据进行综合分析后的结果显示，2007年中国居民患冠心病、卒中、高血压、癌症和2型糖尿病直接归因于身体活动不足（未达到世界卫生组织推荐标准）的比例分别为12.3%、15.7%、8.5%、11.3%和13.5%，因缺乏身体活动造成的经济负担为67亿美元，占当年主要慢性病全部经济支出的15.2%，直接医疗支出超过了年度中国主要非传染性疾病总直接经济负担的15.0%。 尽管运动对个体以及社会的获益显而易见，但我国总体居民体育运动量不足的现状令人担忧。2014年国民体质监测数据显示，中国居民经常参加锻炼率仅为33.9%。除≥70岁人群外，20~39岁人群经常参加锻炼率最低，60~69岁人群最高。《2020年全民健身活动状况调查公报》指出，我国经常参加体育活动的居民比例在儿童青少年人群为55.9%，成年人为30.3%，老年人比例为26.1%，随年龄增长逐渐下降，中国80%成年人体育运动量不足，农村地区、低收入群体、女性在体育运动不足方面尤其显著。 鉴于年龄是CVD患病率以及预后重要的影响因素，以及我国人群死亡率和CVD负担存在社会经济地位不平等，普及运动益处、鼓励全民运动将成为CVD预防及改善预后的一线阵地。 四、倡导科学运动 需要明确指出的是，不规范的运动将会导致CVD患者反复发病、住院，增加医疗负担，甚至出现不恰当运动引发猝死等不良事件。因此针对CVD人群，制定安全、有效、可执行性强的运动处方需要专业的健康管理中心进行全方位的评估。对于需要运动处方的受检者，心脏康复医师要充分地了解其运动意愿、运动偏好，评估其自律性、可支配时间；详尽地了解其既往病史、家族史、生活习惯、运动习惯及每日的运动量，尤其是要了解受检者是否合并CVD、骨科疾病、手术史等；需要进行运动系统体格检查明确受检者是否存在陈旧性运动损伤或先天性异常；进行身体静态、动态姿势评估，对运动可能导致的损伤进行评估；对受检者的肌肉力量、柔韧性、平衡能力、反应能力进行评估，全方位了解受检者的运动素质；进行体成分测定，直观地了解受检者的肌肉、脂肪和内脏脂肪含量，有针对性地制定改善心血管代谢的运动处方。 心肺运动测试（cardiopulmonary exercise testing，CPET）能综合评价人体呼吸系统、心血管系统、神经生理以及骨骼肌系统对同一运动应激的整体反应，通过测定人体在休息、运动及运动结束时恢复期每一次呼吸的氧摄取量、二氧化碳排出量和通气量，以及心率、血压、心电图等发现和患者运动出现的症状，全面客观地把握患者的运动反应、心肺功能储备和功能受损程度的检测方法。CPET已然成为综合判断心肺功能最准确的检查，也是实施心肺康复的客观指标。综合受检者的病史、运动意愿、运动偏好、生活习惯以及体成分和CPET结果，生成高度个体化的运动处方，是代谢性心血管疾病的有效防治手段。值得注意的是，CPET需要专门的设备、场地及分析人员，其操作过程也相对复杂、耗时，对于检查结果更是需要十分精确的分析，且运动负荷相关检查存在潜在风险，需要严格把控CPET的禁忌证。因此，CPET检查过程需要在专业健康管理中心指导下进行。 判断运动处方效果的依据主要有以下方式：（1）根据CPET判断慢性心力衰竭患者心肺储备功能及运动耐力改善情况，同时可根据CPET结果调整运动处方。（2）可根据临床随访结果判断运动处方对临床终点事件的影响。（3）可根据心脏超声心动图评判运动处方对左心室重构的影响。（4）可根据情绪量表及生活质量量表评估运动处方对患者情绪及生活质量的影响。（5）通过体成分检测判断对肌肉量、脂肪量、体脂率等体成分指标的改善情况。（6）通过定期化验检查判断对血脂、血糖等代谢指标的改善情况。（7）通过监测血压判断对高血压的运动干预效果。（8）通过佩戴技术成熟的可穿戴设备判断静息心率、心率变异性等心血管健康指标的改善情况等。 五、总结与展望 科学运动可通过控制代谢性危险因素，从而降低CVD发病率及病死率，减少反复住院次数，改善患者运动耐力及生活质量，合理控制医疗成本。面对我国日益加重的CVD负担，鼓励全民运动、倡导科学运动，势必成为减少发病人群基数、改善患病人群预后、降低社会医疗负担的有效措施及必经之路。 本文编辑：何静