编译：张树医生

来源：张树医生

36岁的英国王妃凯特完孩子刚刚2个小时，就出来面对媒体记者们开新闻发布会。高跟鞋，铅笔腿，腮红眼影完整全妆，站在风里，被吹得发丝飞扬，完全看不出像是刚刚生完孩子。太不可思议了！

为啥老外术后恢复这么快，我们中国人做完手术就跟只剩下一口气吊着的感觉？有人说，这是因为：“洋人”体质和咱中国人不一样？错！这是因为“ERAS”。

ERAS，全称“加速康复外科”（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）又叫“快速康复外科” （Fast-Track Surgery，FTS）。因其可明显改善外科患者预后、加速术后康复进程，在欧美国家备受推崇。ERAS最成功的典范就是胃肠手术的快速康复外科治疗。传统结肠手术术后并发症发生率为15%~20% ，有的甚至高达 45%~48% 。Meta 分析证实ERAS在结直肠癌、胃癌以及胆囊切除、骨科等手术中应用确能减少手术应激反应及并发症、加快患者的术后康复、减少患者住院时间，具有安全性与可行性。目前，ERAS作为一种理念，被广泛应用到外科各类手术中。1997年，丹麦外科医师Henrik Kehlet第一次提出ERAS理念，2007年，黎介寿院士首次将其引入我国，并开展了一系列的工作。

2016年国际ERAS协会提出了ERAS在妇科肿瘤的应用指南，包括了术前术中术后的一些建议，在此分享给患者朋友们。

术前的预康复

手术前需要尽可能配合然后才能手术。您可以通过吃健康的饮食来维持或增加体重，这对手术很有帮助的。ERAS特别强调术前营养风险筛查和营养评估，这是制定营养支持方案和改善临床结局的前提条件。国内和欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）指南均强调经营养风险筛查和营养评估后，如果存在营养风险（NRS 2002≥3分）或营养不良，应进行7~14 d的营养支持。根据指南，肿瘤患者蛋白质目标摄入量至少为1.5～2.0g/kg/d能达到理想的效果；原因在于外源性蛋白质的供给量与机体蛋白质合成和瘦体重含量存在量效关系，在提供足够能量的前提下，蛋白质摄入增加可以促进肿瘤患者肌肉蛋白质合成代谢，发挥纠正负氮平衡、修复损伤组织、合成蛋白质的作用，尤其是手术创伤大的肿瘤患者更应补充较多的蛋白质。

如果您吸烟喝酒，请在术前尽早戒烟戒酒，并可以进行体力锻炼。研究显示，术前4~8周的预康复锻炼有利于加速康复，改善远期预后。ERAS推荐术前适应性训练降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，提高生活质量。例如训练咀嚼口香糖，促进肠胃功能恢复、预防肠梗阻发生；采用吹气球训练法、使用肺部振动排痰器、爬楼梯等方式进行术前肺功能锻炼；适应性曲踝训练、术前穿抗栓弹力袜，预防术后下肢深静脉血栓形成。

手术后的加速康复

术后早期活动

手术后,当您清醒后做深呼吸锻炼是很重要的。用鼻子吸气,放松，用嘴呼气,一个小时做5次这样的锻炼。要咳嗽时，您需要用双手按压着腹部来减少疼痛。

根据指南推荐，在护士、护工或者家属的协助下，进行术后活动。术后当天您可以试着进行2小时左右的活动。无论床上活动还是下床活动，都对您的康复有促进作用。具体情况还要您的主治医师根据病情决定您的活动量。

在您术后的每一天我们建议：只要您感觉良好，请尽可能的多走一走。

您应该沿着病房走廊来回4次(约60米的4倍)。下床活动并经常散步,您的呼吸将改善和有更少肺部感染的几率或血栓的发生，您的肠功能通常也恢复得更快，下肢静脉血栓的发生风险也更低。咳嗽时,您需要尝试着按压着腹部或者双手叉腰,以减少疼痛。

ERAS的一个重要目标就是尽快恢复经口进食，这也是能够出院的重要评判标准。为使患者能够正常进食，需要完成以下两个目标：一是患者能够耐受经口的食物摄取和吸收；二是能从代谢上吸收营养并充分利用。早期进水进食从术后喝水开始。术后麻醉清醒6h后您将可以喝点含糖的能量饮料，如果感觉良好能耐受，可以适当增加一些。通气后，您应该在能承受的范围内，试着进饮每天10至12杯(约2000毫升)。如果医院您可以喝多种营养制剂。高蛋白、全营养素的营养制剂可以帮助您的身体愈合,减少感染的风险,促进您的康复。研究表明，尽可能早的开始肠内营养可以减少术后早期肠麻痹的发生，减少术后出现胰岛素抵抗的几率。调节机体的手术应激性反应。如果能在术后尽快恢复进食，解决机体能量和蛋白质的需求问题，避免由饥饿诱导的分解代谢状态。通过结合上述治疗方法，机体的代谢水平将趋于正常，分解代谢水平持平或低于合成代谢水平，高血糖得以控制，蛋白质损失量降到最低，肌肉功能得以维持，从而促进组织的愈合。也可以为术后进一步的治疗打下机体储备的基础。如果您因为各种原因长时间（>7d）不能进食或经肠道内途径摄入每日所需热量、蛋白质或其他营养素，可以先进行肠外营养。

麻醉清醒后可饮水3-5ml湿润口腔

良好的止痛可以促进您的康复，这将有利于您尽早下床活动、深呼吸、进饮食、感觉放松和睡眠好。在您的背部可能会有一个硬膜外止痛泵,另外给予一些口服的止痛药。或者给予病人自控镇痛泵(PCA)，按一下按钮给自己缓解疼痛，镇痛泵有自我保护装置，每半小时内只能响应1次，以防止痛药过量。术后疼痛是仅次于外科创伤本身的打击，与其炎症反应和形成的疼痛信号通路相关，且常常和自主反应、心理反应、内分泌代谢反应及生理反应有关。不适当的术后疼痛管理可导致局部、系统性的和全身的不良反应。传统阿片类药物镇痛不良反应较多，影响术后的恢复。但在ERAS中，我们尽可能给您使用非阿片类药物的镇痛药物和区域阻滞技术相结合的多模式镇痛方案，这不仅仅有助于术后疼痛缓解而且可以加快切口的愈合。

术后恶心、腹胀呕吐和咳嗽

有些患者术后会感到恶心。这通常是由麻醉药物引起的。我们会给您相关药物缓解症状并给予帮助。 腹胀最可能发生的问题是术后肠梗阻或肠麻痹。许多患者，尤其是卵巢相关的、接受肠道手术的患者中发生,但有些人会持续几天或更长时间。肠梗阻可以使您感腹胀等不适。大部分的术后梗阻可以通过多活动而加快通气，理顺肠道改善症状。部分不能缓解的症状可以喝点石蜡油和西甲硅油等润滑肠道。如果发生这种梗阻很严重，迟迟不能解除，我们可能需要通过从鼻腔放置一根鼻胃管减压。术后咳嗽往往和气管插管相关，我们也会给您相关药物或者雾化吸入帮您缓解症状。

输液通路、尿管的管理

如果您的肠道功能恢复很快，或者已经通气了，我们将会继续补足您摄入补足的部分，尽早停止不必要的输液。深静脉管道或者留置针会根据需要尽早拔除。导尿管我们需要根据手术范围不同决定拔除时间。通常等排尿功能恢复了才可以拔除。所以全子宫切除手术的患者通常出院时即可拔除，次广泛子宫切除通常术后10天左右，广泛子宫切除需要留置到术后2周，外阴癌手术需要留置到3周甚至更久。在拔除导尿管前一两天，年级大的患者，我们推荐您可以开始尝试每隔2-3夹闭导尿管，待膀胱有尿意后开放，锻炼您的膀胱。术后通常可以通过测B超残余尿，>100ml时说明膀胱功能还没有完全恢复，可能需要重新插导尿管。未能拔除导尿管时，无论每天喝多少水，至少要保证1-1.5L的尿液，相当于1热水瓶的量来冲刷尿管，这样可以最大限度的避免尿路感染。