作者：胡智敏 杜鹃 孙玲 余盼丽 刘启梁 靖秋生
单位：武汉市肺科医院内镜中心 武汉市结核病防治所
引用本文: 胡智敏, 杜鹃, 孙玲, 等. 以气道阻塞为主要表现的肺毛霉病1例 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(4) : 393-395. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20231012-00224.
摘要
肺毛霉病是一种罕见且致命的肺部感染，早期诊断困难，病死率高。我院内镜中心经支气管镜检查发现1例左主支气管阻塞、酷似支气管肿瘤的肺毛霉病，未系统治疗，患者最终大咯血死亡。患者胸部增强CT显示左主支气管狭窄、闭塞，左下肺不张，左肺门淋巴结肿大，左下肺动脉局部充盈缺损，考虑是毛霉侵袭血管的证据。
正文
患者男，45岁，主因“间断咳嗽、咳痰1个月”于2023年1月17日入院。患者2022年12月23日至2023年1月13日曾于湖北省某三甲综合医院呼吸内科住院，经抗炎、降糖、对症治疗，效果欠佳，怀疑“肺结核，纵隔、左肺门淋巴结结核”，转入我院。既往有糖尿病史5年，治疗不规则，曾发生糖尿病酮症酸中毒。吸烟指数20包年。体格检查：体温36.1 ℃，脉率101次/min，呼吸20次/min，血压125/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，全身皮肤黏膜未见肿大淋巴结、皮疹。左下肺呼吸音稍低，左上肺及右肺呼吸音清晰，心腹部体检未见异常。实验室检查：血常规示红细胞4.24×1012/L、血红蛋白 116.00 g/L，其他未见异常。ESR为88.00 mm/1 h，超敏C反应蛋白为58.94 mg/L，IL-6为15.98 ng/L。血浆D-二聚体为0.63 mg/L，纤维蛋白原为4.64 g/L。总蛋白为58.1 g/L，白蛋白为31.5 g/L，空腹血糖正常，糖化血红蛋白浓度明显升高（12.10%）。甲胎蛋白（AFP）和癌胚抗原（CEA）正常。结核抗体检测阴性。痰涂片查找抗酸杆菌3次阴性。血曲霉IgG抗体阴性，血清和肺泡灌洗液G+GM、内毒素检查阴性，痰和BALF细菌和真菌培养结果阴性。痰Gene-xpert、痰TBRNA均阴性，BALF中GeneXpert 阴性。尿液分析：蛋白（+）、酮体（++）。胸部CT提示左肺门增大，纵隔及左肺门淋巴结肿大，左主支气管和各叶段支气管管腔变窄，左下肺不张，左下肺动脉管壁不连续，局部充盈缺损（图1~7）。支气管镜检查（图8~11）：左主支气管管壁中度充血、肿胀，黏膜粗糙，团块样“新生物”完全堵塞管腔，其表面中度充血、粗糙、桑葚样改变。钳夹获取标本，并联合高频电刀治疗，左主支气管管腔大部分显露，大量灰白色脓液溢出。经灌洗、抽吸清除脓液，因管腔狭窄支气管镜不能伸入远端支气管。支气管镜诊断：左主支气管管腔完全堵塞，肿瘤？采用高频电刀治疗。病理回报：（左主支）真菌感染，真菌形态倾向为毛霉（图12~14）。
图1~4 胸部CT平扫及增强（2023年1月18日）可见左肺下叶、舌叶散在分布斑片、结节、斑点状混杂密度阴影，左主及左下叶支气管狭窄或闭塞（图1、2）；左肺门和淋巴结增大，部分融合，可见液化坏死，左下肺动脉见充盈缺损，增强扫描呈不均匀轻度强化（图3、4，箭头示）
图5~7 胸部CT三维重建可见横断面、冠状面、矢状面左下肺动脉管壁不连续，均见不同程度充盈缺损，考虑为左肺门感染性病灶向左下肺动脉浸润
图8~11 支气管镜下可见左主支气管团块状“新生物”完全堵塞管腔，表面黏膜充血、水肿、粗糙（图8），NBI模式下黏膜表现为皱褶纹丝样改变，无小血管显现（图9），高频电刀治疗后，管腔部分通畅，大量灰白色黏稠脓液和坏死物溢出（图10、11）
图12~14 支气管镜活检组织HE染色可见真菌菌丝，菌丝形态粗大，宽窄不一，5~25 μm（图12，低倍放大），未见明显分隔（图13，高倍放大），部分似呈直角分支（图14，箭头示 高倍放大）治疗和转归：住院期间（3 d）使用抗感染、祛痰、控制血糖等治疗，由于痰和BALF结核菌及分子生物学检查均阴性，不支持肺结核诊断，因此未实施抗结核治疗。患者未等病理结果回报，要求提前办理出院，未针对肺毛霉病治疗。临床医生通过电话详细向患者和家属交代肺毛霉病的风险及预后，建议尽快接受系统治疗，但患者迟迟未返院。2周后患者突然发生大咯血，10 min内出血量超过2 000 ml，抢救无效，患者死亡。
讨论
毛霉病是一种由毛霉感染引起的侵袭性真菌病，人类主要通过吸入真菌孢子囊而感染［1］，好发于免疫力低下或有慢性基础疾病的人群［2］。毛霉病的病死率为40%~80%不等［3］，主要取决于感染部位和患者基础状况。肺毛霉病是全身毛霉病中较常见的一种，临床症状没有特异性，导致早期诊断困难［3, 4］。肺毛霉病病变通常累及肺实质，也可延伸到胸壁、心包、纵隔、主动脉、肺动脉。肺大出血常是病变累及肺动脉所致［3，5］。文献报道［6］，肺毛霉病的影像学表现多样，可出现渗出、实变、空洞、气道狭窄、胸腔积液、纵隔多发淋巴结肿大、肺部肿块、肺部单发或多发结节、新月征或晕征、反晕征等表现。其中反晕征［4］被认为是肺毛霉病的早期影像学表现。CT增强扫描强化程度低，可出现类似肺癌的恶性征象。毛霉累及血管，CT血管造影可出现血管闭塞征［7］。本例患者胸部影像表现以左主支气管阻塞、左肺门淋巴结增大、融合、液化坏死并侵犯左下肺动脉为主要特点（图1~7）。肺毛霉病需与肺曲霉病、肺结核、肺部肿瘤等疾病鉴别。肺结核、肺部恶性肿瘤组织病理学与肺毛霉易于鉴别，而肺部曲霉感染组织病理学上鉴别相对困难，需要有经验的病理医生，进行仔细甄别。真菌培养及菌种鉴定是诊断和鉴别诊断毛霉与曲霉感染的金标准。但肺毛霉病患者痰培养阳性率极低［8］，对临床可疑病例应及时行支气管镜检查获取组织病理学标本，尽早明确诊断。毛霉病的病原学诊断方法［9］包括微生物学、组织病理学及分子生物学方法。对于疑难重症病例，怀疑感染且常规方法检查阴性时，可以采集非污染组织标本、血液、脑脊液、浆膜腔积液以及肺泡灌洗液等进行mNGS 检查。曾璞等［10］报道了10例肺毛霉病患者的支气管镜下表现，其中9例为白色黏稠状坏死物沿气道生长并阻塞气道，伴气道内出血3例，血性分泌物阻塞气道1例，支气管肺空洞瘘2例。10例患者经过全身抗真菌治疗及气管镜下局部灌注两性霉素B或冷冻、钳取、电圈套等介入治疗，均获得临床治愈。邢西迁等［11］报道1例以支气管内肿瘤样病灶为表现的肺毛霉病，其支气管镜下表现和本文报道的患者如出一辙，并且两例患者均患有2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，最后均死于大咯血。支气管镜下类似肿瘤样表现的肺毛霉病少见。本案例患者白光支气管镜下表现为左主支气管团块样“新生物”完全堵塞管腔，但窄普支气管镜下血供并不丰富，不同于支气管肿瘤镜下常表现为黏膜充血、粗糙、糜烂，呈桑葚样或不规则增生，血管丛集、紊乱。高频电刀联合钳夹活检后远端大量白色黏稠脓液及坏死物溢出，且无明显出血，也不符合肿瘤组织活检易出血的特点（肿瘤坏死组织活检除外）。治疗肺毛霉病［3］主张快速行动，尽早外科手术清除病灶，获取组织病理及病原微生物诊断，早期使用两性霉素B或两性霉素B脂质体、泊沙康唑、依氟康唑全身抗真菌治疗。对中性粒细胞缺乏症和移植物抗宿主病患者，推荐中等剂量泊沙康唑一级预防毛霉病。对于任何疑似毛霉感染的免疫功能低下患者，强烈建议立刻治疗，避免延误，边治疗，边诊断，尽早启动多学科会诊，内科、外科、放射科、内镜中心、病理科需联合会诊，争取早期确诊。张会娟等［12］报道1例合并肾功能不全的肺毛霉病患者单纯经导航支气管镜局部灌注两性霉素B治疗两次得到治愈。本案例通过组织病理学观察细菌形态学诊断，若条件允许，应进一步行分子生物学检查PCR、mNGS等。由于肺毛霉病容易侵犯血管，临床诊治的关键在于，快速行动，即使仅疑似肺毛霉病，也应快速启动全身抗真菌治疗，外科治疗，必要时局部治疗，诊断治疗双管齐下，避免延误诊治最佳时机。综上所述，肺毛霉病是毛霉病较常见的临床类型，由于其临床症状、影像学、支气管镜下表现均没有特异性，早期诊断困难，极易误诊，病死率很高。对于免疫功能低下的人群，出现咳嗽、发热等呼吸道症状，胸部CT出现不能用常见感染性疾病或肺部肿瘤解释的影像学表现，怀疑肺毛霉病需尽快启动多学科会诊，完善气管镜或经皮肺穿刺相关检查，获取组织病理及病原学、分子生物学诊断依据同时立刻开始全身抗真菌治疗，尽早外科手术清除病灶，不能手术者可气管镜下局部注入抗真菌药物和综合介入治疗，效果良好。参考文献（略）
