作者：医法汇
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编者按：岁聿其莫，新元肇启。2022年是不平凡的一年，党的二十大胜利召开，为实现第二个百年奋斗目标指明了前进方向。二十大报告提出“推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策”。医法汇通过对2022年全国法院系统医疗损害责任纠纷案件审理情况进行统计、梳理和分析，结合法律法规的更新，解读案件审理现状、发现问题、提出建议。旨在为相关实务工作者提供数据参考，引导医患双方理性维权，助力医疗大健康行业合规、有序发展。
检索步骤及流程说明
一、数据来源
1、检索时间：2023年1月10日
2、案例来源：Alpha案例库
3、检索案由：医疗损害责任纠纷
4、裁判时间：2022年1月1日至2022年12月31日
二、过程概述
通过Alpha案例库的高级检索，我们对全国法院系统2022年审理的医疗损害责任纠纷案件做了整体的数据收集，并对其中的案件数量、法院层级、审判程序、审理期限、文书类型、诉讼标的额以及地域分布等数据进行统计、梳理和分析。由于二审法院判决更具权威性，对医患双方均具有重要的指导意义，因此我们筛选出926份二审法院判决书（包含未公开判决书2份），从医疗机构类型、上诉情况、判决情况、医患败诉原因、病历问题对医方责任认定的影响以及法院对鉴定意见的处理等方面进行了详细的数据分析。
整体情况分析
一、案件数量
2022年医疗损害责任纠纷案件总计5074件（含执行案件1件、其他案件6件），比2021年案件数量减少了5672件。案件数量在2021年出现大幅下降后，2022年再次出现断崖式下降。2017年案件数量12734件，2018年案件数量12249件，2019年案件数量18112件，2020年案件数量18670件，2021年案件数量10746件。
据最高人民法院立案庭庭长、诉讼服务中心主任钱晓晨介绍“全国法院受理诉讼案件数量在2016年、2019年先后突破2000万件和3000万件关口的情况下，出现2004年以来的首次下降，特别是民事诉讼案件以年均10%的速度持续增长15年后首次下降。”究其原因在于人民法院自2019年以来，大力推进一站式多元纠纷解决和诉讼服务体系建设，坚持和发展新时代“枫桥经验”，坚持把非诉讼纠纷解决机制挺在前面，加强人民调解、行政调解、司法调解联动的多元纠纷解决体系，强化非诉和诉讼对接，大量的矛盾纠纷在诉讼之前就已经依法、及时、高效的解决，由此导致人民法院受理案件数量大幅下降。
二、审判程序
2022年一审审结的医疗损害责任纠纷案件3754件，占比73.99%。经二审审结的医疗损害责任纠纷案件1148件，占比22.63%。进入再审程序的165件，占比3.25%。相比2021年的71.11%，2022年一审审结的医疗损害责任纠纷案件量增长了2.88%。2022年执行案件的数量仅1件，继2021年明显下降后，再次突破，究其原因除医疗机构对人民法院生效判决的履行较为积极之外，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》施行后，医疗机构依法积极参加医疗责任保险，保险公司分担了医疗机构大部分医疗损害赔偿费用也是一个重要的因素。
三、审理期限
案件的审理期限（含判决书中所有明确提及审理期限的案件）在30天以内的数量986件，31-90天的数量1211件，91-180天的数量536件，181-365天的数量585件，365天以上的数量287件。由此可见，当前条件下的审理时间更多处在31-90天的区间内，平均时间129天。
此处需注意的是，在医疗损害责任纠纷案件诉讼实践中，人民法院的办案期限远远高于上述期限。原因在于目前人民法院实行多元化纠纷解决机制，医疗损害责任纠纷案件在登记立案前适用调解前置程序，人民法院诉调对接管理系统按照“诉前调”字号进行案件登记。需要进行医疗损害鉴定的，经当事人申请后，由人民法院依照法定程序组织鉴定。鉴定意见作出后，对于调解不成的案件，才会转入诉讼程序进行审理，由此导致人民法院审理期限的缩短。
四、法院层级
按法院层级划分，2022年基层人民法院审理医疗损害责任纠纷案件3755件，中级人民法院审理1209件，高级人民法院审理106件。法院层级与审判程序有一定的关联，因此医疗损害责任纠纷案件在法院层级上的数据分布情况与审判程序相差不大。
五、文书类型
判决书的数量2827件，占比55.72%，裁定书的数量2067件，占比40.74%，由此可见，判决书和裁定书依然是医疗损害责任纠纷案件中的两大文书类型。值得关注的是，2021年调解结案的数量788件，占比7.64%，到2022年调解结案的数量34件，占比0.67%，下降了6.97%。其原因在于，在目前人民法院实行多元化纠纷解决机制的模式下，转入诉讼程序的案件均是诉前调解不成的案件，诉讼当事人矛盾分歧较大，由此导致人民法院在诉讼中调解难度的增加，对调解结案率造成一定的影响。
六、诉讼标的额
在检索到的案例中，涉案标的额（含判决书中所有明确提及数额的案件）10万元以下的1634件，占比42.90%；10万元至50万元区间内的案件1435件，占比37.67%；50万元至100万元区间内的案件450件，占比11.81%；100万元至500万元区间的案件279件，占比7.32%；500万以上的案件11件，占比0.30%。
自2019年9月最高人民法院印发《关于授权开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》后，各高级人民法院相继在辖区内开展人身损害赔偿纠纷案件统一城乡居民赔偿标准试点工作，导致近两年医疗损害责任纠纷案件涉案标的额均出现明显增长。2022 年5月1日起施行的《最高人民法院关于修改<最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>的决定》，将残疾赔偿金、死亡赔偿金以及被扶养人生活费由原来的城乡区分的赔偿标准修改为统一采用城镇居民标准计算。
七、地域分布
从地域分布来看，2022年医疗损害责任纠纷案件数量排在前五位的分别是山东省、辽宁省、北京市、河南省、湖南省，山东省排在第一位。湖南省的医疗损害责任纠纷案件数量284件，取代江苏省进入前五位。
2017年与2018年医疗损害责任纠纷案件数量最高的省份为河南省，2019年和2020年医疗损害责任纠纷案件数量最高的省份为山东省。2021年医疗损害责任纠纷案件数量最高的省份为辽宁省。
二审案件统计与分析
一、争议领域
医疗损害责任纠纷案件的争议领域，按照最高人民法院《民事案件案由规定》，法院审理案由可以区分为医疗损害责任纠纷、侵害患者知情同意权责任纠纷和医疗产品责任纠纷。2022年医疗损害责任纠纷案件二审判决书共926件（包含未公开判决书2件），其中医疗损害责任纠纷920件，侵害患者知情同意权纠纷4件，医疗产品责任纠纷2件。下面结合二审判决情况，对医疗损害责任纠纷案件的审判情况进行具体分析。
二、医疗机构类型
结合医法汇近四年的大数据报告分析，综合医院连续四年占领医疗损害责任纠纷案件发生地的首位。在924份判决书中共包含1012个医疗机构，其中综合医院826件，占比81.62%（含中医医院52件，妇幼保健院46件，其他综合医院728件）。专科医院86件，占比8.50%，仍位居第二。中医医院52件，占比5.14%，超过了妇保院位居第三。
中医药是我国传统的文化瑰宝，在华夏大地上源远流长，在全民健康中发挥着重要的作用。“十三五”期间，我国中医药发展顶层设计加快完善，政策环境持续优化，支持力度不断加大。2017年，中医药法施行。2019年，中共中央、国务院印发《关于促进中医药传承创新发展的意见》，国务院召开全国中医药大会。中医药服务体系进一步健全，截至2020年底，全国中医医院达到5482家。2022年，随着国务院《“十四五”中医药发展规划》的出台，中医药文化正在进一步深入到千家万户、走向世界各地。因此，中医医院更应该注重医疗质量安全，为患者提供更好的医疗服务，大力弘扬我国传统的中医药文化。
2021年诊所和卫生院等基层医疗机构二审医疗损害责任纠纷案件共137件，占比6.95%，但2022年仅62件，占比6.13%。基层医疗卫生事关亿万群众身体健康，近年来我国公布了一系列关于建设基层医疗机构的文件，基层防病治病和健康管理能力持续提高，医疗损害责任纠纷案件比例和数量的下降也反映出我国的基层医疗机构政策的初步成功和显效。
三、科室分布
2022年急（门）诊依旧稳居高位，占据医疗损害责任纠纷案件高发科室的第一位，占案件总数的25.00%，与2021年相比相差不大，一定程度上受到交通事故、工伤事故以及其他人身损害案件的影响。妇产科案件数量为120件，占案件总数的12.99%，比2021年略有降低。骨科案件数量96件，占案件总数的10.39%，位居第三。另外，普外科案件数量相较于肿瘤科、神经科排名上升，分别为72件、59件、55件。
四、二审上诉情况
二审医疗损害责任纠纷案件中，患方上诉案件426件，占比46.10%；医方上诉案件346件，占比37.45%；医患双方同时上诉案件122件，占比13.20%；此外，还有30件医药公司、医疗器械公司以及保险公司上诉案件，占比3.25%。与2021年相比，患方上诉率基本持平，医方上诉率有所上升，体现出医疗机构维权意识的逐步增强。
五、二审争议焦点
二审中的争议焦点主要集中在医方诊疗行为的过错及原因力（参与度）、赔偿项目及计算标准、鉴定意见异议三个方面，三者共占比81.34%。从案件的具体内容分析，与2021年不同的是，原因力（参与度）占据争议焦点的首位，占比35.27%。其次是赔偿项目及计算标准，占比27.23%。鉴定意见异议占比18.84%，位列第三。
另外，由于普法力度不断加大，诉讼当事人法律意识显著增强，越来越多的诉讼当事人对法律程序的合法性提出了质疑。这也提醒法官及各方诉讼参与人，在诉讼过程中，应严格遵循法律程序，维护医患双方合法权益。
六、二审判决情况
二审判决“驳回上诉，维持原判”的案件774件，驳回率为83.77%，与2021年相比增加了4.26%；改判的案件150件，改判率为16.23%，与2021年相比减少了4.26%，结合近三年的数据可以看出，医疗损害责任纠纷案件在二审程序中的改判率有逐年降低的趋势。另外，仅改判赔偿数额的案件占比15.37%，改判医方责任比例的案件仅占0.86%，由此也反映出一审程序的重要性。
医疗损害责任纠纷案件专业性较强，法官由于不具有医学专业知识，往往会依据医疗损害鉴定意见来作为认定案件事实及对医方过错责任进行划分的依据。在这一点上，一、二审程序区别不大。如果上诉方在二审程序中没有新的证据，很难推翻一审程序中法院所采信的鉴定意见。因此，医疗损害责任纠纷案件尤其要重视一审程序，特别是在一审中对己方不利的医疗损害鉴定意见的质证，要充分运用法律赋予的权利，建议申请具有专业知识的人（专家辅助人）出庭助力。
七、法院判决赔偿金额
在所有法院判决赔偿的金额中（含多家医院的均汇总统计），赔偿金额10万元以下的案件242件，占比30.59%，赔偿金额10万元至30万元的案件287件，占比36.28%，赔偿金额31万元至50万元的案件120件，占比15.17%，赔偿金额51万元至80万元的案件89件，占比11.25%，赔偿金额81万元至100万元的案件17件，占比2.15%，赔偿金额101万元至150万元的案件25件，占比3.16%，赔偿金额151万元以上500万元以下的案件11件，占比1.40%。由此可见，赔偿金额在30万元以下的案件占了绝大部分，比例为66.87%，同时赔偿金额在10万元以下的案件多为牙科、眼科以及美容整形类的纠纷。
在前面提到的涉案标的额中，金额在50万元以下的比例是80.57%，法院判决赔偿金额在50万元以下的比例是82.04%。由此可见，涉案标的额和法院判决赔偿的金额在比例上差距不大。
八、败诉率分析
统计的924份二审判决中，医方败诉731件，占比79.11%，患方败诉164件，占比17.75%。与2021年的医方败诉率80.04%、患方败诉率18.16%相比，医患双方败诉率变化不大。另外，2022年还有4件判决医方给予公平补偿。需要关注的是，法院判决医方给予酌情补偿和单独精神损害抚慰金的案件分别有12件和13件。由此可见，自《中华人民共和国民法典》对于公平原则的适用作出明确规定以后，人民法院适用公平原则判决医方给予补偿的案件明显减少，判决医方酌情补偿、单独精神损害抚慰金的情况有所增加。
九、医方责任比例
2022年医方承担次要责任的案件288件，占比38.61%，继2021年第一次反超同等责任后再一次占据首位，且相较2021年的34.23%有所提升；其次是主要责任206件，占比27.61%，较去年28.87%略降1.26%；位居第三位的同等责任134件，占比17.96%，较2021年的17.11%略有增加。值得注意的是，全部责任的案件仅有25件，占比3.35%，较2021年的7.97%下降最为明显。
在医疗损害责任纠纷案件中，患者所遭受的医疗损害大多为“多因一果”，存在患者自身原发疾病、个人体质及医方诊疗过错等多种原因，每一个原因对损害后果所产生的原因力是不同的。由于医疗行为的专业性、复杂性，法院一般会以具有专业资质的医疗损害鉴定机构作出的鉴定意见作为主要判断依据，确定医方的诊疗行为对患者损害后果所起到的作用，以确定医方所要承担的赔偿责任。
十、医方败诉原因
2022年医方因未尽注意义务而败诉的案件374件，占比33.16%，位居第一位；其次是未尽告知义务156件，占比13.83%，二者与2021年相比占比变化较大，分别减少了9.11%、7.83%。值得注意的是，判决书仅显示医方诊疗行为存在过错，而判决书未阐明具体过错的案件182件，占比16.13%，这也是上述两项占比减少的重要原因之一。除此以外，病历书写不规范，伪造和篡改病历的问题 93件，占比8.24%，仍居第三位。
医务人员的注意义务，不是普通的注意义务，是职业的注意义务，即承担与他们职责和知识相对应的义务。尽到注意义务的一个重要方面就是要遵守法律、行政法规、规章以及诊疗规范的有关要求。医务人员的注意义务是最基本的义务，要求医务人员在诊疗活动中积极履行其应尽的职责，对其实施的每一个环节所具有的危险性加以注意，以免造成患者受到不应有的损害。
十一、患方败诉原因
在患方败诉的案件中，未进行鉴定的案件88件，占比41.90%，比去年增长10.91%。未进行鉴定的主要原因在于患方不认可病历材料导致鉴定机构退回鉴定，也有患方申请鉴定不予缴费或者坚持不鉴定等情形。其次，医方诊疗行为的过错与患方损害后果之间无因果关系的案件56件，占比26.67%，位居第二位。医方诊疗行为无过错的案件31件，占比14.76%，位居第三位。此外还有一定比例由于医患双方诉前达成协议而导致患者败诉的情形。
医疗损害责任纠纷案件实行“谁主张、谁举证”的举证规则，患方需要提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据。患者无法提交相关证据的，可以通过申请医疗损害鉴定来完成举证责任。另外，由于医疗损害责任纠纷涉及医学领域的专门知识和科学技术，人民法院通常无法自行直接作出判断，也需要委托专业机构对医方实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等专门性问题进行医疗损害鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见作为参考。因此，医疗损害鉴定意见是人民法院审理医疗损害责任纠纷案件的关键证据。
十二、病历问题对医方责任认定的影响
病历是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据，也是医患双方在诉讼中争议的焦点之一。常见的争议点集中在医院是否存在隐匿、篡改、伪造病历的行为，其病历问题是否会影响医疗机构的医疗损害责任比例。2022年我们仍然将病历问题对医方责任的影响分为两类：有实质性的影响和无实质性的影响。有实质性的影响是指医方存在的隐匿、篡改、伪造病历行为或者病历书写不规范行为影响了法院对医疗机构医疗损害责任比例认定的情形；无实质性的影响是指医方病历存在瑕疵但与患者损害后果之间无因果关系、病历瑕疵不足以使法院推定医方过错，或者经医方的合理解释，法院经审理后对患方提出的异议不予采信的情形。
2022年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为32.26%，较2021年的27.83%有所上升。病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为37.63%，比2021年的33.49%上升了4.14%。与此相对应，法院认定为病历书写存在瑕疵，但不影响医疗机构责任认定的比例为22.58%，较去年的20.28%增加了2.30%。医方作出合理解释的占比为7.53%，较去年18.40%下降了10.87%。
审判实践中被“推定过错”涉及最多的情形即是病历资料的问题。从统计中发现，诊所、卫生院等基层医疗机构，以及美容整形机构、牙科、眼科等规模较小的医疗机构在发生纠纷时多因没有书写病历或者病历书写不规范被推定过错。病历是医疗损害鉴定的重要鉴定资料，医疗损害鉴定能否顺利进行，能否得出正确的鉴定意见，很大程度上取决于病历的真实性、合法性、完整性。医方的病历资料是否符合客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本要求，是人民法院查明案件事实，维护医患双方合法权益的有力武器。
鉴定与裁判结果分析
一、鉴定类型
2022年全国法院系统医疗损害责任纠纷案件二审判决书共计926件（含未公开判决书2份），经实施鉴定的案件805件，占比86.93%。申请医疗损害鉴定的案件共716件，占比高达88.94%，其中医学会鉴定的案件37件，占比5.17%；司法鉴定机构鉴定鉴定的案件679件，占比94.83%；申请医疗事故技术鉴定的案件72件，占比8.95%；不认可病历材料的真实性，申请文检鉴定的案件17件，占比2.11%。由此可见，医疗损害鉴定仍是人民法院委托鉴定的主要方式,其中由司法鉴定机构鉴定的案件高达94.83%。
二、鉴定结果
鉴定意见的原因力（参与度）大小，次要因果关系179件，占比25.45%，位居第一。主要因果关系163件，占比23.19%，位居第二。同等因果关系107件，占比15.22%，位居第三。
从数据分析，医方原因力（参与度）主要集中在主要、同等、次要三种，共占比63.86%。完全因果关系和无因果关系数量较少。有25件被鉴定为有过错但未明示因果关系比例，其中部分被推定过错承担部分甚至全部责任，也有部分被直接判定无责，差距亦非常明显。因此，建议诉讼当事人应积极收集证据材料，以免鉴定时无法判断原因力（参与度）比例，在诉讼处于不利地位。
另外，部分鉴定机构存在偏向于给出较大的原因力（参与度）范围的情形，且近年来这种情形有持续扩张的趋势。2022年共80件此类鉴定，占比11.38%。鉴定结果分别为43件轻微因果关系至次要因果关系，17件次要因果关系至同等因果关系，16件同等因果关系至主要因果关系，3件次要因果关系至主要因果关系以及1件同等因果关系以下。
三、鉴定意见采信情况
2022年涉及鉴定的二审判决书中，法院完全采信鉴定意见的案件623件，占比90.95%。其中医疗损害鉴定案件586件，占比85.55%（含司法鉴定机构鉴定543件，占比79.27%，医学会鉴定43件，占比6.28%）；医疗事故技术鉴定28件，占比4.09%；文检鉴定9件，占比1.31%（含电子病历鉴定6件、签字鉴定2件、指纹鉴定1件）。
部分采信的案件54件，占比7.88%。由司法鉴定机构进行医疗损害鉴定的45件，占比6.57%（含增加责任比例的25件，减少责任比例的20件）；由医学会进行医疗损害鉴定的2件，占比0.29%（含增加、减少责任比例的各1件）；由医学会进行医疗事故技术鉴定的6件，占比0.88%，（含增加责任比例的2件，减少责任比例的4件）。文检鉴定仅一个电子病历鉴定被法院部分采信。
从图例分析，2022年，完全采信比例为90.95%，部分采信鉴定意见比例为7.88%，相较2021年的87.34%和12.43%有所增长。表明了更多法官会直接参照鉴定意见的原因力（参与度）比例对医方责任进行判定，因此，诉讼当事人要加大对医疗损害鉴定程序的重视。不采信的案件8件，占比1.17%，相较2021年的0.22%增加了0.95%。这种变化表明了部分法官已经开始根据全案证据情况，对鉴定意见的原因力（参与度）比例做出适当调整，而不是全盘采用，“以鉴代审”现象出现缓解的趋势。
四、鉴定意见异议的处理
鉴定意见是医疗损害责任纠纷案件中的关键证据，同时也是法院判决的重要依据。在据以分析的二审判决书中，当事人对鉴定结论提出异议的案件654件（含一审）。其中被法院直接驳回的案件437件（含一审109件，二审328件），占比66.82%，与2021年的75.06%相比有所下降。
鉴定人出庭案件167件，其中一审91件，二审76件；专家辅助人出庭案件14件，其中一审10件，二审4件。鉴定人出庭率为25.54%，与2021年的9.90%相比，鉴定人出庭率大大提高。专家辅助人（具有专门知识的人）出庭率为2.14%，与2021年的2.44%相比，专家辅助人（具有专门知识的人）出庭率下降了0.30%。专家辅助人出庭率与鉴定人出庭率之比约为1:12，与2021年的1:7相比，专家辅助人出庭率有所下降，与2022年鉴定人出庭率大幅提高存在一定的关系。
五、重新鉴定情况分析
1、重新鉴定原因分析
重新鉴定的件案件中，鉴定资质有问题的案件1件，鉴定意见欠规范、充分的案件7件，鉴定意见依据不足的案件6件，鉴定意见不明确的案件2件，当事人单方委托的案件4件，其他原因16件，多为医学会医疗事故技术鉴定申请重新鉴定。值得注意的是，当事人单方委托鉴定，另一方不认可鉴定意见，如没有足够证据反驳或者推翻鉴定意见，法院一般不会准许启动重新鉴定程序。
2、重新鉴定数量
在据以分析的二审判决书中，人民法院同意重新鉴定的案件仅36件（含一审35件，二审1件），占比3.89%。在一审重新鉴定的35件中，医疗事故技术鉴定重新鉴定的数量12件，医疗损害鉴定的数量23件，由于医疗事故技术鉴定提出重新鉴定法院基本上都会同意，因此只针对医疗损害鉴定进行分析。在23件医疗损害鉴定中，首次鉴定和重新鉴定均由医学会鉴定的案件3件，占比13.04%；首次由医学会鉴定，重新鉴定由司法鉴定机构鉴定的案件1件，占比4.35%；首次鉴定和重新鉴定均由司法鉴定机构鉴定的案件19件，占比82.61%。二审同意重新鉴定的数量1件，首次鉴定和重新鉴定均由司法鉴定机构鉴定。由此可见，在审判实践中，启动重新鉴定相当困难。
3、重新鉴定结果分析
重新鉴定的36件案件中，重新鉴定与首次鉴定责任比例一致的17件，占比47.22%，增加医方责任比例的14件，占比38.89%，减少医方责任比例的5件，占比13.89%。重新鉴定变化率为52.78%。由此可见，重新鉴定对于维护医患双方合法权益均具有重要意义。
结 语
医患关系紧张，牵扯着社会的神经。虽然医疗纠纷案件在整个民商事案件中占比不大，但是社会关注度较高，且关乎人民群众切身利益乃至生命健康，与我们每一个人都息息相关。妥善处理医疗纠纷，是当前推进健康中国建设的重要内容。医法汇将继续秉承“医渡众生、法济天下”的价值理念，与大家一起为构建和谐医患关系而努力。
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