越来越多的人在体检中发现了肺结节，也有越来越多的人在发现肺结节后选择了手术切除。术后病理证实为癌症的人，自然感慨逃过一劫；而术后病理阴性的人也能安稳的睡个好觉。
然而，北京一高校的女教师毛星星（化名）却因为一次肺结节手术，生命永远定格在了31岁。
近日，北京市海淀区医学会针对毛星星的死亡出具鉴定结论：医方的医疗行为存在医疗过错与过失，其中医疗行为的过失与患者死亡之间存在因果关系，构成一级甲等医疗事故。
鉴定结果认为，患者在行「CT引导下经皮穿刺肺结节辅助定位术」过程中，突发严重胸膜反应导致心跳呼吸骤停，属于罕见并发症，抢救困难；医方在完成气管插管后的抢救过程符合医疗行为常规。建议医方承担次要责任。
事情经过毛星星出生于湖南，硕士毕业后曾在海外工作2年，之后回国在北京一所高校担任英语教师。2022年8月5日，毛星星在回湖南老家探亲时，在湘雅医院体检，查出左肺上叶有一个纯磨玻璃结节，大小约7*8mm，有毛刺征。
这样的肺结节属于LU-RADS 4B类，早期肺癌可能性大，通常会是原位癌或微小浸润癌，但也存在是良性的可能。保险起见，湘雅医院的医生给毛星星开了些消炎药，让她一个月后复查。
一个月后，已经结束探亲返回北京的毛星星前往北京大学人民医院复查，CT显示她左肺上叶的磨玻璃结节缩小到了4mm，医生也建议她随访观察。
不过毛星星对这一结果还是不放心，10月9日又挂了北大人民医院胸外科的号咨询。人民医院的医生考虑毛星星有生育计划，建议毛星星进行手术，并推荐到其多点执医的海淀医院，由其亲自主刀。
但就在毛星星进行手术前的穿刺定位时，意外发生了。
毛星星的母亲回忆说，当时她坐在CT室门外的椅子上，突然听到里面有争吵声，过几分钟又传来女儿的哭声。随后CT室门打开有人冲出来，她看到女儿躺在CT台上，嘴角有血。之后又有医护人员提着药箱前来抢救。但最终毛星星还是在12月4日抢救无效离世。
毛星星死亡后，海淀医院和毛星星家属共同委托鉴定机构对毛星星的死亡原因进行了鉴定，结果显示毛星星的症状复合胸膜反应所致，这是胸腔镜穿刺定位的并发症之一，严重时可致休克和呼吸心跳骤停死亡。
鉴定同时表明，毛星星的左肺上叶穿刺定位处及周围肺组织呈炎症改变，未见肿瘤细胞。
导致毛星星死亡的胸膜反应是什么？大家可能听说过一些“种草莓”致人死亡的案例，也就是颈动脉窦受压，刺激迷走神经，引起心跳变慢、血压降低，最终导致死亡。胸膜反应的发生机制与之类似。胸膜穿刺时也有可能刺激到迷走神经，反射性的抑制心脏跳动。
由于心跳减慢、血压降低，出现胸膜反应的患者会在穿刺过程中突然出现的头晕、心慌、胸闷、出冷汗、面色苍白等症状，严重的可以导致休克甚至死亡。
但这种情况其实是非常罕见的，根据美国西达赛奈医疗中心的统计，在该院12年间为4618名患者进行的9320次胸膜穿刺中，仅发生了6例胸膜反应，发生率只有0.06%[1]。另外，恐惧、紧张等不良情绪可能会增加胸膜反应的发生率，首次进行胸膜穿刺的患者也会更容易发生胸膜反应[2]。
肺结节切不切？本次事件中还有一个疑点就是，毛星星的肺结节到底有没有必要切掉？
在第一次CT检查中，毛星星的肺结节为纯磨玻璃结节，有毛刺征，个头也不算小，确实很像恶性结节。但在抗炎治疗后的第二次CT检查中，结节有所缩小，则表明这个结节很可能是炎症导致的，是良性的。
肺结节有很多种可能
不过毛星星的两次CT检查分别在湘雅医院和北大人民医院进行，两家医院所用的CT设备不同，扫描参数不同，这些因素也会影响对结节大小的判定。
而且毛星星当时有备孕计划，怀孕后可能会有1年左右的时间不适合进一步做CT随访观察。医疗鉴定专家组也因此认为，毛星星选择手术有一定合理性。
筛查并发症远超预期，后续治疗仍需谨慎2011年，美国的全国肺癌筛查试验（NLST）将低剂量螺旋CT确立为肺癌筛查的标准方法，能有效降低肺癌高危人群的肺癌死亡率。但今年初一项回顾性研究显示，NLST对筛查后续检查、治疗中的并发症发生率很可能低估了[3]。
这项研究共纳入了9266名参与肺癌筛查的患者，1472人初筛异常，其中2.8%接受了侵入性检查，包括气管镜、穿刺活检、胸腔镜手术等等。在接受侵入性检查的患者中，30.6%出现了并发症，20.6%出现了心跳骤停、肺塌陷、急性呼吸衰竭等严重并发症。
而此前NLST试验中同一人群的并发症发生率和严重并发症发生率则分别只有17.7%和9.4%。真实世界中肺癌筛查相关并发症的发生率几乎是临床试验中的2倍。
在查出肺结节后，是积极的手术治疗，还是保守的随访观察，恐怕还是需要各位患者和医生，结合患者本身的情况，更加谨慎的做出决定。
参考文献：
[1]. Ault M J, Rosen B T, Scher J, et al. Thoracentesis outcomes: a 12-year experience[J]. Thorax, 2015, 70(2): 127-132.
[2]. 郝灵红,杨润栓,张娟,等.胸腔穿刺胸膜反应的原因分析及护理体会[J].基层医学论坛,2011,15(36):1134-1135.
[3]. Rendle K A, Saia C A, Vachani A, et al. Rates of downstream procedures and complications associated with lung cancer screening in routine clinical practice: a retrospective cohort study[J]. Annals of internal medicine, 2024, 177(1): 18-28.
