北京大学人民医院心内科主任医师刘健

高血压可分为原发性和继发性两种。虽然临床上有90%~95%的高血压属于前者，无法明确诱因，但有5%~10%属于继发性高血压，可查出病因。我国高血压患者约有2.45亿，若按5%来估算，继发性高血压患者可达1225万。但目前，很多患者在诊断前并未查找血压升高的原因，导致继发性高血压常常被漏诊、误诊。如果这些患者能及早明确诊断、去除病因，就能提高治愈率，还能避免引起严重并发症。

最近在门诊遇到一位19岁患者小陈，他体型肥胖、脸盘较大，半年前因头晕在其他医院就诊，血压监测最高达到180/120毫米汞柱，被诊断为原发性高血压。经降压药联合治疗后，他的症状并未好转。来我院就诊时，他自述依然眩晕，后经详细检查，证实患了肾上腺肿瘤，导致皮质醇过量分泌，引起库欣综合征。血压升高正是库欣综合征的继发症状。

通常，如果血压升高且存在以下七种情况，应全面筛查以排除继发性高血压。第一，年轻患者血压中、重度升高，即收缩压在160毫米汞柱以上或舒张压在100毫米汞柱以上。第二，65岁及以上高血压患者舒张压高于100毫米汞柱。第三，症状、体征或实验室检查有怀疑线索，如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失、既往患有肾脏疾病等。第四，不明原因的高血压伴低钾血症。第五，发生与血压升高程度不相称的靶器官损伤。第六，降压药物联合治疗效果差，或血压曾通过治疗控制良好，但近期又明显升高。第七，急进性或恶性高血压患者。

临床上，继发性高血压的病因主要有以下几种。

肾脏疾病。这是我国继发性高血压住院患者的首位病因，病例占比超50%，涵盖肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾肿瘤等。临床上，可通过是否出现蛋白尿或血尿、肾功能、肾小球滤过率，以及影像学检查肾脏的大小和形态，来确诊肾脏疾病。

睡眠呼吸暂停。睡眠呼吸暂停为我国继发性高血压住院患者的第二位病因，约占25%。若高血压患者体重指数[BMI=体重（公斤）÷身高（米）的平方]超过28，且睡觉时常打鼾、白天嗜睡，可实施多导睡眠监测。

内分泌疾病。一是可能患原发性醛固酮增多症，以往认为其典型表现为血压高与血钾低，不过很多患者仅表现为血压升高。疑似患者可通过醛固酮与肾素比值初筛，如有必要再做影像学检查确诊。二是可能患库欣综合征，患者可表现为高血压、满月脸、向心性肥胖等。疑似患者可进行24小时尿游离皮质醇、午夜血浆/午夜唾液皮质醇测定等初步检查。三是可能患嗜铬细胞瘤，这是源于肾上腺髓质的罕见神经内分泌肿瘤，可引起儿茶酚胺大量分泌，导致血压急剧升高，主要通过影像学检查和儿茶酚胺测定来确诊。

心血管疾病。65岁以上人群中，由于主动脉瓣关闭不全、完全性房室传导阻滞等疾病所导致的继发性高血压比例有所升高。可通过心脏超声及血管超声初筛；若怀疑大动脉炎，可做磁共振血管造影、计算机断层扫描血管造影等排查。

此外，颅脑病变包括脑肿瘤、脑外伤、脑干感染，可能引起继发性高血压，可通过影像学检查明确诊断。精神心理问题如焦虑、惊恐、抑郁等也可诱发高血压，可使用相关自评量表评定。▲