肿瘤相关性贫血CRA诊断思路

1、CRA诊断标准及分级

贫血是指外周血单位容积内红细胞减少或血红蛋白浓度降低，致使机体不能对周围组织细胞充分供氧的疾病。肿瘤相关性贫血是指肿瘤患者在其疾病的发展及治疗过程中发生的贫血，患病率达30%~90%，且随着化疗的开展比例逐渐增加。

CRA严重程度及分级

2、CRA的归因分类

（1）小细胞性贫血（红细胞平均体积MCV＜80fl）

Hb合成所需的铁不足，主要原因是厌食导致的铁摄入不足、吸收不足（如胃切除术）、失血性铁丢失过多、慢性感染和炎症等。小细胞性贫血患者网织红细胞计数低，表明其造血功能低下。

（2）正常细胞性贫血（红细胞平均体积MCV：80~100fl）

①在CRA的早期阶段通常表现为正常细胞性贫血。

②溶血性贫血：最常见的原因是抗肿瘤药物或其他药物诱导引起，如化疗药物顺铂。另外还有自身免疫或自身酶缺陷、肿瘤破坏等因素。

③化疗或放疗直接导致RBC生成减少：骨髓抑制导致多能干细胞枯竭，RBC生成减少。

④肿瘤本身或化疗药物损害肾功能，导致EPO减少，引起RBC生成减少。

（3）大细胞性贫血（红细胞平均体积MCV＞100fl）

RBC成熟障碍，主要原因是饮食摄入的维生素B12和叶酸不足。抗肿瘤药物如叶酸代谢的拮抗剂（羟基脲、甲氨蝶呤、培美曲塞）可能导致叶酸不足。

3、CRA的病因分类

（1）非化疗相关

肿瘤造成的失血、出血、直接侵犯骨髓、铁代谢异常、肾功能损伤、肿瘤相关的各细胞因子对骨髓造血功能的影响引起CRA。

（2）化疗相关

细胞毒性药物，尤其是铂类药物导致骨髓抑制是CRA的重要因素。靶向药物如PARP抑制剂等也可能引起贫血。放疗也可能导致贫血。

CRA的评估原则

（1）启动评估的时机：血红蛋白≤110g/L或低于基线值≥20g/L

（2）病情评估的原则

化疗相关性贫血的治疗

1、化疗相关性贫血的治疗原则

推荐EPO类药物治疗（1A类推荐）：

①轻度贫血

②中度贫血，不伴有严重症状，通过休息和加强营养可以改善症状

③进行姑息性化疗同时需改善轻中度贫血

④输血过敏史

推荐输血（1A类推荐）：

①重度及以上贫血

②中度贫血伴有严重症状

③进行姑息性化疗，需改善重度贫血

④应用促红细胞生成素无效

2、输血治疗

输血治疗的原则：输血治疗作为临床急需纠正缺氧状态时的治疗，不应作为肿瘤患者纠正贫血的首选治疗手段，若患者明确存在缺铁，应补充铁剂。若铁利用障碍，可注射EPO纠正贫血。

输血存在病毒感染的风险，同时输血能增加肿瘤患者血栓形成，应参考相关指南进行血栓管理。

3、红细胞生成刺激剂治疗

启动时机：Hb≤100g/L，目标值为110~120g/L（若超过120g/L需根据个体情况减量停用）EPO的目的在于减少输血需求，提高患者生活质量。期待疗效是Hb平稳上升（每4周10~20g/L）。

4、铁剂治疗

缺铁可分为3个阶段：储铁缺乏、缺铁性红细胞生成、缺铁性贫血。诊断除符合小细胞低色素性贫血外，需符合铁缺乏的诊断。包括血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）、血清铁、总铁结合力（TIBC）等。TSAT＜20%提示循环可利用铁不足，包括绝对性铁缺乏（SF＜30ng/ml）或功能性铁缺乏（SF正常或升高）。血清铁蛋白越低，患者存在真实铁缺乏性贫血的可能性越高，但应排除慢性炎症导致的铁蛋白假性升高。

口服铁剂：使用方便，但吸收率较低，胃肠道刺激较重。

静脉铁剂：效果较好，但应用不便。对于功能性铁缺乏患者静脉铁剂效果较好。

参考资料：中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤相关性贫血临床实践指南. 2022/中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写.-北京：人民卫生出版社, 2022.4

敬请注意：本文仅列举指南部分内容，与原文相比有较大改变。如需获取完整内容应参见原文。本文不作为诊疗意见，如出现文中所示的任何症状请立即咨询医生，如不遵医嘱自行处理后果自负。

撰稿：赵 赤

审校：张俊平

排版：郜志孟